患者承诺书

时间：2024-06-11 19:14:16 承诺书我要投稿

患者承诺书

　　随着社会一步步向前发展，我们都可能会用到承诺书，使用正确的写作思路书写承诺书会更加事半功倍。还是对承诺书一筹莫展吗？下面是小编帮大家整理的患者承诺书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

患者承诺书

患者承诺书1

　　本人（监护人/受委托人）现向中国人口福利基金会发起求助，并做出如下承诺：

　　一、求助人（监护对象/委托人）因家庭经济困难，无力承担全部医疗支出，向中国人口福利基金会发起求助申请。

　　二、求助人（监护人/受委托人）确保上传、填写的求助人（监护对象/委托人）信息，包括病历、年龄、住址、《求助人申请表》及其他求助资料真实、合法。

　　三、求助人（监护人/受委托人）同意中国人口福利基金会将求助人（监护对象/委托人）的基本信息或授权书等相关资料录入系统，进行家庭经济状况核对工作，承诺配合中国人口福利基金会通过入户调查、邻里走访、电话、信函索证、信息公示等方式进行调查核实。

　　四、求助人（监护人/受委托人）保证将救助资金用于求助人（监护对象/委托人）医疗支出，确保不用于和求助项目无关的事项。否则，求助人（监护人/受委托人）将向中国人口福利基金会返还全额救助资金，并承担法律责任。

　　五、求助人同意接受一切合法形式的社会监督。

　　六、求助人同意中国人口福利基金会使用提交的全部信息材料（个人信息、肖像、病历、诊断结果、费用明细、单据等）用于救助项目（包括中国人口福利基金会与其他单位合作开展的大病救助相关公益项目）的`展示、信息公开和各类宣传活动。

　　七、求助人明确了解中国人口福利基金会不对最终筹款额做任何承诺。

　　八、本承诺书签署人与求助人（监护对象/委托人）关系：如求助人因客观原因必须委托第三人签署本承诺书，须提供书面授权。本承诺书的签署人确保是拥有完全民事行为能力和民事权利能力的中华人民共和国公民。

　　求助人（手印）：监护人/受委托人（手印）：求助日期：

患者承诺书2

　　患者xxx，性别xx，年龄xx，xx岁，因xx来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

　　经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的`规章制度，自愿作以下10条承诺：

　　1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方的询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；

　　2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；

　　3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

　　4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；

　　5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

　　6、住院期间，按时交纳医疗费用；

　　7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；

　　8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。

　　9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

　　10、特别承诺：xx

　　本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

患者签名：xxx

身份证号：xx

　　xxxx年xx月xx日xx时xx分

患者承诺书3

　　患者______

　　性别________

　　年龄_____岁

　　因患___________________________________来医院诊治，根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

　　经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度配合医疗，患方自愿作如下承诺：

　　1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人，授权规范如下：

　　①如实向医院提供有关患者病情的'全部资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗；

　　②代为了解病情，选择诊治方案；

　　③签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；④其他的诊疗事宜和其他事宜。

　　2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；

　　3、患者不具备或丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事务等。

　　4、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；

　　5、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的一切不良后果。

　　6、特别承诺：

　　本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　患者（委托人）：_________身份号：_____________地址：________________________

　　代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________

　　监护人：姓名：________________年龄：________________________________性别：_______________身份证号：________________________________

　　家庭住址：_______________电话：________________________________

　　与被监护人关系：__________________________

　　_____年_____月_____日

患者承诺书4

　　患者住院授权委托书______性别________年龄_____岁，因患

　　___________________________________来医院诊治，根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。

　　经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的`规章制度配合医疗，患方自愿作如下承诺：

　　1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人，授权规范如下：

　　①如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗；②代为了解病情，选择诊治方案；③签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；④其他的诊疗事宜和其他事宜。

　　5、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的一切不良后果。

　　6、特别承诺：

　　本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　患者（委托人）：_________身份号：_____________地址：________________________代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________监护人：姓名：________________年龄：________________________________

　　性别：_______________身份证号：________________________________家庭住址：_______________电话：________________________________与被监护人关系：__________________________

　　年月日时分

患者承诺书5

　　作为一家以肛肠疾病为重点的肛肠专科医院，大理天龙肛肠专科医院以中西医结合为特色，集医疗、科研、预防为一体。医院长期重视基础建设，不断引进先进的专业医疗设备，努力倡导全员、全程、全方位服务于患者的准则。

　　作为一家以肛肠疾病为重点的肛肠专科医院，大理天龙肛肠专科医院以中西医结合为特色，集医疗、科研、预防为一体。医院长期重视基础建设，不断引进先进的专业医疗设备，努力倡导全员、全程、全方位服务于患者的准则。医院多年来一直致力于肛肠疾病的诊断与治疗，诚心为大理市百姓肛肠健康保驾护航!在“3.15”国际消费者权益日到来之际，以提倡诚信办院，促进医疗行业规范为目的，开展了“诚信医疗，从我做起”等一系列3.15诚信活动。

　　医疗质量与安全是医疗服务的生命线，也是医院管理的核心内容和永恒主题。大理天龙肛肠专科医院承诺在今后的医疗工作中，将不断优化医疗质量、医德医风、人性化服务等管理制度，一如既往的坚持“诚信医疗、患者至上”的服务理念，力争在同行业中气起到模范带头作用，共同营造诚信的.医疗氛围。

　　在“3.15”国际消费者权益日到来之际，大理天龙肛肠专科医院公开承诺：

　　一、诚信行医，恪守职业道德，不以医谋私，不侵害患者的利益。

　　二、文明行医，温馨服务，为患者提供良好就医环境。

　　三、廉洁行医，拒绝接受患者及其亲友馈赠的财物。

　　四、规范行医，对患者高度负责，严格遵守技术规范和操作规程，确保医疗安全。

　　五、合理收费，严格执行药品价格和收费标准，执行患者住院一日清单制度。

　　我院将忠实履行诚信诺言，以精湛的医术、优质的服务，全心全意为大理百姓服务。