关于工程质量承诺书12篇
在当今社会生活中，承诺书与我们的生活息息相关，承诺书通常是要求以书面订立的合同，其承诺也必须采取书面形式。相信许多人会觉得承诺书很难写吧，以下是小编精心整理的关于工程质量承诺书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
关于工程质量承诺书1
1.严格履行基本建设程序，依据先勘察、后设计、再施工的原则实施工程建设。 准时办理施工图审查备案、质量平安监督、合同备案等手续，依法领取施工许可证后开工建设。
2. 向施工单位供应经图审合格并加盖专用章的施工用途和设计变更等相关设计文件。
3.不明示或示意设计、施工单位违反工程建设强制性标准，不明示或示意施工单位使用不合格的'建筑材料、建筑配件和设备，降低工程质量。
4.工程竣工后，组织勘察、设计、施工、监理等单位，依据法定程序进行验收，并接受工程质量监督机构监督。工程项目未阅历收合格不擅自交付使用，工程验收合格15日内，按规定准时办理竣工验收备案手续。
5.准时整理工程项目档案资料，并依据规定，在建筑工程竣工验收合格之日起3个月内，向工程所在地城建档案管理部门移交工程档案。
6.其他法律法规规定的职责。
本承诺书一式四份，一份在建筑工程办理质量监督手续时提交质量监督机构，一份在建筑工程竣工验收备案时提交竣工验收备案机关，一份在工程竣工验收备案后与档案材料一并提交城建档案管理部门存档，一份由各责任主体单位自行保存备查。
法人代表签章：
年 月 日
关于工程质量承诺书2
一、强化工程质量监管。按照住建部5号令和《河南省河南省房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理实施方法》，加大在建工程质量监督，帮助引导企业规范工程质量行为，健全质量管理体系。
二、加大监督执法检查力度，特别是“两改一建”保障性安居工程，全方位进行质量监督，努力把保障性安居工程建设成政府放心、群众满意的工程。
三、加强检测机构及预拌商品混凝土企业监管。完善日常监管机制，规范检测机构及预拌商品混凝土企业经营行为，提高产品质量，保证工程质量。
四、进一步加大行政执法力度，对违法违规的企业或个人，坚决按照有关规定严肃处理，切实净化我市建筑市场环境。
五、进一步加强内部管理工作和党员干部作风建设工作。深入实际，深挖根源，标本兼治、多措并举，着力整治我们干部队伍中存在的“庸懒散软”现象，抓整治、促廉洁，抓管理、促提高，推动我站建筑工程质量监督事业发展。
六、切实增强服务意识。推行审批事项“立即办”和网上审批，坚持首问负责制、按时办结制、服务承诺制和一次性告知制，提升服务社会、服务群众水平。
七、全面落实政府有关信息公开条例，公开行政事项，创新公开形式和载体，不断扩大和规范公开内容，提高公开质量，方便公众查询，推进工程质量监督工作公开透明运行。
八、严格贯彻执行XX市委、市政府办公室《关于“打好五大攻坚战，实现五个翻番促进XX快速崛起”效能问责办法》及有关规章制度和工作纪律，抓好党员干部的党风廉政建设工作，落实党风廉政建设责任制，增强惩防体系建设的`有效性。
九、继续开展创先争优活动，深入开展省级文明单位创建工作，努力营造风清气正、破壁求解、务实公正的质量监督工作环境。
关于工程质量承诺书3
为确保项目施工质量，本次项目施工负责人，郑重承诺，将依照施工合同对本次施工范围内的质量承担责任，承诺基本内容如下：
1、依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。不转包或着违法分包工程。
2、建立质量责任制，对建筑工程的施工质量负责。依法将建筑工程分发给其他单位的，对其分包工程的.质量承担连带责任。
3、按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不擅自修改工程设计，不偷工减料。在施工过程中发现设计文件和图纸有差错的，及时提出意见和建议。
4、按照工程设计要求、施工技术标准和合同约定，对建筑材料、构配件、设备和商品混凝土进行检验;未经检验或检验不合格的，不使用。
5、建立、健全施工质量的检验制度，严格工序管理，作好隐蔽工程的质量检查和记录
6、对涉及结构安全的试块、试件及有关资料，在建设单位或者工程监理单位见证下现场取样，并送具有相应资质等级的质量检测单位进行质量检测。
7、建立、健全教育培训制度，加强对职工的教育培训;未经教育培训或者考核不合格的人员，不上岗作业。
8、依法履行建筑工程质量保修义务。
关于工程质量承诺书4
徐州高新技术产业开发区建设局：
我单位承建的 建设施工监理工作中，严格依据法律、法规和工程建设强制性标准实施监理、对工程建设平安生产担当监理责任。承诺如下：
一、按规定建立本工程建立项目组织机构，合理配备专业监理工程师及人员，配备的监理人员到岗到位。项目总监理工程师自觉接受LBS定位考勤。
二、建立本工程监理部各级岗位责任制度，确保本工程监理项目部组织机构能正常运行。
三、按规定建立本工程的平安生产监理管理台账；
四、依据本工程施工特点，在编制本工程监理规划、监理细则时，制定切实可行且具有针对性、能指导本工程平安监理工作的平安生产管理和平安技术措施检查等方面的内容。
五、建立本工程方案审查、巡察检查、平安隐患处理、公司理睬等平安监理工作制度。
六、认真执行平安监理各项工作制度，严格审核施工总、分包单位资格、组织机构建立、特种作业人员持证、平安生产责任制、平安生产教育培训制度和各种规章制度以及应急救援预案等安保体系建立和运行状况。
七、严格依据建设部《危险性较大的分部分项工程平安管理方法》的规定，把好本工程的危险性较大的分部分项工程平安监理关。切实做到未编制方案不允许施工；方案未经过审核、审批不允许施工；超过确定规模的专项施工方案未经过专家论证不允许施工。
八、主动加强对危险性较大的分部分项工程的.管理，做到施工前查方案、查交底；施工过程中查方案落实；施工完成准时组织验收。未阅历收或验收不合格不允许进行下道工序施工。
九、认真贯彻落实《建筑起重机械平安监督管理规定》，严格施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的安装、检测验收、使用、拆卸的监督管理。做到做到未经允许不允许安装、拆卸；未经检测验收或检测验收不合格不允许使用；无特种作业操作证不允许操作。
十、在实施监理过程中，发觉存在平安事故隐患的，做到准时要求施工单位整改；状况严峻的要求施工单位暂停停止施工，并准时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工或检查机关检查发觉隐患责令整改或停工整改而未依据要求整改的准时向有关主管部门报告。
十一、因未履行职责，依据有关规定我单位、总监理工程师以及相关监理人员应担当相应的法律责任，并接受相关部门责任追究处理。
法定代表人（签章）：
项目负责人（签字）： 施工单位（签章）
联系电话
年 月 日
注：本承诺术一式三份，监理单位、监理项目部、高新区建设局各一份
关于工程质量承诺书5
承诺单位：____________
施工时间：____________
施工地点：____________
施工内容：________________
为减少工程对道路交通安全和管理的影响，确保道路施工顺利进行和该区域内的交通安全、有序、畅通，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及其《____区道路交通安全条例》等有关法律法规的规定，我单位承诺做到：
一、认真做好施工现场安全防护工作。在道路工程施工开挖前，负责落实施工区域外围维护（使用蓝色彩钢板实行全封闭施工），保证道路的整洁，并做好沿路各单位及居民的宣传、解释工作。在道路施工期间，严格按照《中华人民共和国道路交通安全法》、《____区道路交通安全条例》和《____》等法律、法规、标准进行施工作业。
二、认真做好施工现场及周边区域道路的交通安全管理工作。积极协助并按照公安机关交通管理部门的要求，组织工作人员，落实工程施工区域内的道路交通组织管理和交通疏导措施，确保道路施工工程顺利进行和道路交通安全。
三、在工程施工期间，如有道路交通管理设施因工程施工而损坏，我方承诺照价赔偿给交警部门（或原样恢复）。
四、加强施工车辆安全管理，保证不使用无牌无证车辆、报废车和拼（改）装车、农用车辆，进入高速公路施工作业，所有车辆按规定办理通行证件，教育和监督施工车辆驾驶员自觉遵守交通安全法律法规，做到不闯禁区、不超速超载、不违禁鸣笛、不强超强会、不疲劳驾驶、不占道停车、不逆向行驶
五、积极配合公安机关交通管理部门开展交通安全监督，服从辖区交通民警的指挥和管理，主动协助交通民警做好交通疏导、车辆分流工作，确保安全、文明施工，最大程度地减少道路施工对车辆通行和交通安全的'影响。
六、施工作业完毕后迅速清除道路上的障碍物，消除安全隐患，经道路主管部门和公安机关交通管理部门的验收合格，符合通行要求后，方可恢复通行。
七、违反上述承诺，影响道路交通秩序和安全的，我方将自觉接受公安交通管理部门的处罚和处理，因此造成道路交通安全事故的，依法承担赔偿责任。
承诺单位：____________
承诺人员：____________
承诺时间：________年____月____日
关于工程质量承诺书6
本人_____________身份证号码______________________自愿承接位于_________________________________的装修工程。
本人自愿向深圳市网安居信息科技有限公司交纳装修合同款
_______________的'10%__________________作为工程质量保证金。如果业主对本人的施工不满意，并向网安居公司出具书面文件，本人自原服从网安居公司的安排，将保证金________________无条件赔偿给业主，并接受业主终止合同的处罚。
网安居公司只作本人与________________装修合同的见证人，并负责保管工程质量保证金，施工过程中产生的一切经济、法律责任由本人全部承担，施工工地及施工人员的安全又由本人负全部责任。
特此保证
此保证书一式三份、业主、网安居及本人各执一份，同具法律效力。
承诺人：
时间：
关于工程质量承诺书7
致XX有限公司：
若我单位在新建车间1.5厚环氧地坪等项目招标中，有幸成交，在该项目实施过程中，我方对工程质量做如下承诺：
1、依法取得相应等级的资质证书，并在资质等级许可的范围内承揽工程，不转包或违法分包工程。
2、建立质量责任制，对工程施工质量负责，按照甲方图纸划分的`区域和施工技术标准施工，不擅自更改施工方案，不偷工减料，施工过程中发现问题及时提出意见和建议，以一流的施工，创一流的质量，确保本次施工质量达到优良工程标准
3、按照工程设计要求、施工技术要求和合同约定，对进入现场的原材料、用具、机械设备等进行检验，未经检验或检验不合格的，不得使用。
4、建立、健全工程质量检验制度，严格工序管理，做好分项工程质量验收及记录工作。
5、建立、健全教育培训制度，加强对职工的教育培训工作未经教育培训及考核不合格的人员，不得上岗作业。
6、严格依法履行建筑工程质量保修义务，（质量保修期至工程竣工验收合格之日起计算）。
以上是我单位对该工程的质量承诺，若工程验收我方达不到承诺的优良标准，我方愿接受工程造价的 5%作为惩罚。严重时，甘愿受法律法规处罚，并自动撤出现场。
承诺单位（公章）：
法定代表人或其授权委托人（签字）：
日期： 年 月 日
关于工程质量承诺书8
1、依法取得相应等级的资质证书，并在资质等级许可的范围内承揽工程。
2、主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。建立、健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建筑工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
项目负责人由取得相应执业资格的人员担任，对建筑工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。
3、建立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。
专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、操作的，立即制止。
4、垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人
起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业资格证书后，上岗作业。
5、在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对于危险性较大的分部分项工程，按照国家和省、市有关规章进行专项施工方案的编制、审查和专家论证，符合要求后组织实施。
6、建设工程施工前，负责项目管理的技术人员对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进行详细说明，并由双方签字确认。
7、在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。
根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，做好现场防护。
8、将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离;办公、生活区的'选址符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。
9、对因建筑工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物地下管线等，采取专项防护措施。
遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，防止或者减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人和环境的危害和污染。
10、在城市市区内的建设工程，支施工现场实行封闭围挡。
在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃、易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源、配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。
11、向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。
12、作业人员遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。
13、采购、租赁生产(制造)许可证、产品合格证的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，并在进入施工现场前进行查验。
施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件安排专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的档案资料，并按照国家的有关规定及时报废。
14、在使用施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施前，组织有关单位进行验收，或委托具有相应资质的检测检验机构进行验收;使用承租的机械设备和施工机具及配件的，验收合格后使用。
15、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格后任职。对管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训，其教育培训情况记入个人工作档案。
16、为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。
关于工程质量承诺书9
根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法力规范，遵循平等、自愿和诚实信用原则，结合本工程具体情况，有关各方就本工程保温施工事项，经友好协商达成一致，特订立本合同。
1、工程内容：外墙保温
2、承包方式：包清工
3、合同价格：3公分每平方、4、5公分每平方
4、保温厚度：3（4、5）公分
5、工程范围：
6、工程质量：按甲方管理人员要求施工
7、施工安全：乙方在施工中服从甲方安全管理，若违反操作过程一切后果由乙方自负。
8、付款方式：工人进场付生活费，以后按施工进度付，工程结束付；余额在本项目经甲方验收后一个月内付清。
9、由于施工不恰当造成的质量问题乙方无条件进行修补
以上各条款望双方相互遵循，如有一方违法应承担相应违约金或法律手段制约，本合同一式两份，双方签字生效。
年月日
关于工程质量承诺书10
xx电器有限公司为用户提供的设备，严格按照合同要求，提供符合设计标准、质量合格的产品，并为用户提供满意的售前、售中、售后服务。
我公司为用户提供的产品通过了“国家高压电器检测中心”型式试验,并经国家“机械、电力”两部正式鉴定,而且具有一定的运行经验的产品。
一、以完整、全面的质量保证体系，确保产品质量
我公司产品通过了国家“3c”强制性产品认证和 iso9001质量体系认证，从合同签订开始，我公司从设计→投产(包括自制件、外协件、外购件)→零部件分装→产品总装→全面出厂试验→包装→运输→现场安装→投运→售后服务。每个环节都有完善的质量保证措施确保产品质量。
二、现场安装
现场安装由我公司提供技术指导，制订合理安装计划，以加强现场管理,达到安全、快速、正确完成现场安装,并作好现场试验，保证产品按期投运。
三、质量监督
公司质检科重点项目每周召开一次质量自检会，对制造过程进行追踪，实施质量否决权，对特殊工序、关键工序执行重点监控,并监导检验部门对外购件、进口件、配套件实行复检,并检查用户监造工程师提出修正意见的落实情况。
四、外购件、进口件、配套件的质量控制
严格执qg/sg912-95《采购质量控制体系》及qg/sg920-95《采购产品进货检验程序》文件,把好进料(件)质量关。
对设备配套的零件，均由已承诺的相关厂家制造,同时提供有效的质量证明文件和产品合格证书，文件不全不予入库。
五、监造
产品质量监造的总负责为公司的质管部门。
在产品制造过程中，邀请用户代表来生产现场监造(这种监造不减轻制造商应负的质量责任)一般用户监造可分为 2个阶段，第一是产品组装过程，工厂将根据监造代表的意见及时修正。
六、重点项目的`组织领导
对该项目，科威尔电器公司成立专项领导小组从合同签定评定后评审阶段开始直至设备现场安装投运实行全过程直接领导。
保证书：
装修地点:
本人及所雇请的施工单位在对居室进行装修时,在装修过程中将认真遵守市政府和管理处各项装修管理规定。同时做到:
1、对装修质量和安全负全部责任,并承担监督和验收责任,保证一年有效保修期,所装修房间经管理处检查无违章装修或渗漏堵损坏等情况后,方可退回装修保证金,并承付所聘人员违章罚金。
2、对所装修居室安全、施工人员安全及相关第三方安全负责。
3、对聘请进入楼内施工人员的行为负全部责任,包括:公共秩序和公共卫生的维护、公用设施损坏赔偿和治安责任。
4、从装修开工起即采取防火措施,装修期间装修户内每50平方米应配一灭火器,每户至少配备两个灭火器;不违章使用电源,埋设或改动电线须穿管,确保户内外安全,并接受管理人员的检查与指导。
5、不改变房屋原有的外貌及公用设施,外墙不打孔洞;不剔凿房屋的梁、柱、板;不在承重墙上凿洞;不随意增加楼面静荷载(如在室内砌墙,超负荷吊顶,安装大型灯具,铺设大理石地板等)。
6、不改变厨房、卫生间及阳台的使用功能;厨房、卫生间保证做好防水层(自做防水的业主应承担因防水质量出现渗漏所造成的一切损失)。
7、厨、卫天棚做吊顶时应在下水管清污口处留活动检修口;不将生活污水排入雨水管道。
8、装修垃圾在规定清运时间袋装运到垃圾站,并保证楼梯间的清洁卫生。不将建筑材料、垃圾堆放在公共场所(包括公共走廊)。
9、安装防盗网、防盗窗花采用管理处统一的样式、规格、材料。并装在管理处指定位置;安装空调要经过管理处审批。
10、不封闭前阳台,不擅自改动智能化线路。
11、不私自改动燃气管道,确需改动的应通知燃气公司进行。
12、装修施工期间关门施工,以免噪声及装修灰尘飞扬。
13、在装修期间不使用瓶装煤气,不使用电热棒、电炉等设施。
14、承担装修管理规定中应负的其它责任。
15、如有违反上述规定,可按市政府有关规定及《xx装修管理规定》进行处罚。
装修施工单位: 联系电话:
装修负责人: 身份证号码:
装修户业主/业主委托人: 联系电话:
年 月 日
关于工程质量承诺书11
________________________________公司做为总承包单位,对建设单位郑重承诺，为确保北京顺义污水厂二期改扩建工程的施工质量，将依据施工合同对本次施工范围内的工程质量承担全部责任。承诺如下：
1、建立以总工程师为首的相关技术质量管理人员参与的项目技术质量管理体系。明确各自的责任和工作内容,确保技术质量工作扎实有效的真正落到实处。在尊守法律.法规和相关规定的基础上全面做好质量工作。
2、建立质量责任制，对该工程的施工质量负责。要求项目负责人、技术人员、质量管理人员认真熟习图纸并编制出科学的、切实可行的施工方案指导施工。做好施工现场记录，将责任划分到人，对各分部分项工程负责。若发生质量问题，项目负责人承担连带责任并按我公司相关制度处罚。
3、坚决按照工程设计图纸、施工技术标准和规范组织施工。决不擅自修改工程设计，决不偷工减料,严格按图施工。在施工过程中若发现设计文件和图纸有差错的，向建设单位和监理单位及时提出意见和建议。
4、按照工程设计要求、施工技术标准及合同约定，对所有进场的`建筑材料、构配件、设备和商品混凝土等进行检试验。未经检试验或检试验不合格的决不使用，若做不到甘愿受罚。
5、建立健全施工质量的检验制度(自检),严格工序管理，做好隐蔽工程的质量检查和记录。
6、对涉及结构安全的试块、试件及有关资料，在建设单位或工程监理单位见证下现场取样，并送具有相应资质等级的质量检测单位进行质量检测。
7、培训制度，加强对职工技术质量的教育培训，未经教育培训或者考核不合格的人员不允许上岗作业。
8、加强对分包单位施工质量的管理,坚持总包管分包.分包对总包负则的原则。分包单位质量管理工作必须纳入总包质量管理体糸中,并对其实施管理职能。若分包单位发生质量问题总包单位负总责,并承担相应的连带责任。
9、依法履行建筑工程质量保修义务(质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算)。
以上是我单位对该工程质量做出的郑重承诺，若工程验收时我方达不到承诺的优良标准，我方愿接受工程造价的5%作为惩罚。若发生严重质量问题及造成重大社会影响的，甘愿接受法律法规的处罚，并无条件自动撤出施工现场。
承诺单位(公章)：
法定代表人或其授权委托人(签字)：
日期：年月日
关于工程质量承诺书12
_________公司做为总承包单位，对建设单位郑重承诺，为确保
_______________工程的施工质量，将依据施工合同对本次施工范围内的工程质量承担全部职责。承诺如下：
1、建立以总工程师为首的相关技术质量管理人员参与的项目技术质量管理体系。明确各自的职责和工作资料，确保技术质量工作扎实有效的'真正落到实处。在尊守法律。法规和相关规定的基础上全面做好质量工作。
2、建立质量职责制，对该工程的施工质量负责。要求项目负责人、技术人员、质量管理人员认真熟习图纸并编制出科学的、切实可行的施工方案指导施工。做好施工现场记录，将职责划分到人，对各分部分项工程负责。若发生质量问题，项目负责人承担连带职责并按我公司相关制度处罚。
3、坚决按照工程设计图纸、施工技术标准和规范组织施工。决不擅自修改工程设计，决不偷工减料，严格按图施工。在施工过程中若发现设计文件和图纸有差错的，向建设单位和监理单位及时提出意见和推荐。
4、按照工程设计要求、施工技术标准及合同约定，对所有进场的建筑材料、构配件、设备和商品混凝土等进行检试验。未经检试验或检试验不合格的决不使用，若做不到甘愿受罚。
5、建立健全施工质量的检验制度(自检)，严格工序管理，做好隐蔽工程的质量检查和记录。
6、对涉及结构安全的试块、试件及有关资料，在建设单位或工程监理单位见证下现场取样，并送具有相应资质等级的质量检测单位进行质量检测。
7、培训制度，加强对职工技术质量的教育培训，未经教育培训或者考核不合格的人员不允许上岗作业。
8加强对分包单位施工质量的管理，坚持总包管分包。分包对总包负则的原则。分包单位质量管理工作务必纳入总包质量管理体糸中，并对其实施管理职能。若分包单位发生质量问题总包单位负总责，并承担相应的连带职责。
9、依法履行建筑工程质量保修义务(质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算)。
以上是我单位对该工程质量做出的郑重承诺，若工程验收时我方达不到承诺的优良标准，我方愿理解工程造价的5%作为惩罚。若发生严重质量问题及造成重大社会影响的，甘愿理解法律法规的处罚，并无条件自动撤出施工现场。
承诺单位(公章)：__________
法定代表人或其授权委托人(签字)：__________
日期：___年_____月_____日
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