小学生安全承诺书

时间：2023-10-08 06:54:07 承诺书我要投稿

小学生安全承诺书[荐]

　　在社会发展不断提速的今天，承诺书使用的情况越来越多，承诺书在写作上有一定的规范。你所见过的承诺书是什么样的呢？以下是小编为大家收集的小学生安全承诺书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

小学生安全承诺书[荐]

小学生安全承诺书1

　　安全是家庭幸福，学习快乐的保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为确保学生人身安全，加强学校安全教育，明确教育管理责任，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，根据《学生伤害事故处理办法》及有关法律规定，结合我校实际，特签定如下承诺书：

　　1、不携带公安机关明令禁止的管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

　　2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

　　3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到危险的'地方玩耍活动。

　　4、上下楼梯靠右行走，不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，食堂就餐不争先恐后。

　　5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座；有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。

　　6、体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

　　7、不在校园内骑自行车；不乘坐摩托车上学。

　　8、严格遵守请假制度，上课期间未经班主任批准不准私自离开学校，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。

　　9、遵守交通法规，不在道路上相互追逐、打闹，步行时走右行人行道。

　　10、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

　　11、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜，住校生不容留别人住宿，走读生不进入学校宿舍。

　　12、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、吸烟。

　　13、冬季取暖注意安全，防止烫伤，教室适当通风，预防煤气中毒事故发生。

　　14、夏季绝不私自下河玩水、游泳。

　　15、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。

　　16、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

　　17、坚决做到：拒绝不明药品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。

　　18、上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。

　　班主任签名：

　　承诺人签名：

小学生安全承诺书2

　　我是x年级x班的学生，作为新时代的青少年，作为一零八学校的一员，我决心在认真遵守《中学生守则和中学生日常行为规范》的同时，注重提高安全意识与自护技能，并郑重承诺：严格遵守学生安全守则。请老师、同学们予以监督！

　　一、遵守学校规定，维护校园安全，建设和谐校园。

　　1、不携带公安机关明令禁止的.管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险物品以及易燃、易爆、有毒、有严重腐蚀性的物品到校。

　　2、不在校内追逐打闹，不坐在栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

　　3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动；

　　4、上下楼梯靠右行走，不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤，就餐不争先恐后。

　　5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座；有损坏现象的不触摸，不自行修理，及时报告学校或老师，由学校派人修理。

　　6、体育活动、训练课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

　　7、不在校园内骑自行车；不骑摩托车、电车上学。

　　8、严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，放学后不滞留学校，及时回家。按时返校。

　　二、遵守交通法规，维护社会秩序。

　　1、遵守交通法规，不盲目抢道、强行抢道，骑行自行车时不并排而行；不在道路上相互追逐、赛车，步行时走右行人行道。

　　2、校外不与不良分子交往，不参加小团伙，不与人冲突、打架斗殴，不义气用事做违法的事，不因小事鲁莽冲动而铸大错，不纠结他人在校园周围闲逛、滋事。

　　3、绝不离家出走，未经家长同意不在别人家过夜，不留别人在自己家过夜。

　　4、不进入法律、法规规定未成人不宜进入的营业歌舞厅等娱乐场所，不进营业性网吧，不喝酒、不吸烟。

　　三、珍惜生命，不做危险的事。

　　1、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　2、不从事各种冒险行动，不擅自外出郊游、野餐。

　　3、同学间发生矛盾时我能控制自己的情绪，绝不因冲动而动刀、棒、石头、火等能造成人身伤害的东西。

　　4、学会判明是非，不做其他任何妨害人身及财产安全的事情。

　　5、坚决做到：拒绝毒品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。

　　上述承诺，承诺人将严格守约，请老师和家长的监督。

　　学生签名：

　　班主任签名：

　　家长签名：

　　xx学校安全办

　　xx年xx月xx日

小学生安全承诺书3

　　为了维护学校正常的教学秩序，切实为广大师生创造一个良好的工作，学习环境。根据国家的有关法律、法规和行政规章的规定，实施“一岗双责”，并结合我校实际，现就门卫的安全责任明确如下：

　　一、门卫负责学生出入的安全工作，按学校《安全教育工作管理制度》加强对学生进、出校安全教育，以增强学生的安全意识和安全防范能力，使之养成良好的安全行为习惯。

　　二、严把入口关，严禁闲杂人员进入校园，凡校外人员进入校门，须经接待人员同意，并认真作好外来人员的记录（何时来校、姓名、性别、年龄、身份证，寻找对象及出校时间）。严禁学生家长在上课期间进入教学区域，无关人员（含拾捡垃圾，叫卖东西，推销产品和自招生人员）严禁入内。按时开门关门，否则，造成直接经济损失和安全事故由门卫人员负责。

　　三、上午九点开教学楼门、中午两点关教学楼门三点开教学楼门、下午七点关教学楼门，关教学楼门时应进教学楼排查学生是否离开教学楼，如因工作失误造成的安全问题由门卫负责。

　　四、严把开、关校门的时间。如有学生提前到校，仍应将学生放入学校园内，正式上课后，大门一律关闭，放学时间才能打开。学生离校后就要关闭大门，特殊情况报行政值周。

　　五、平时学生因病、因特殊事出校，门卫必须认真验证，凭本人申请，班主任签字，学校行政值周审批的.假条，确认无误后方可放行。（门卫应熟悉学校领导的笔迹，以防学生假冒），若误放，发生一切安全事故，由门卫负责。

　　六、学生放假归校时，值周班学生与门卫必须检查学生所带包袱，严禁学生将管制刀具、火源、易燃易爆等物品以及食品带入校园，如因门卫失职发生的安全责任，将追究门卫责任。

　　校内任何公共财产未经校长同意，一律不得外出，不得让收购废品等人员入校，如因履行职责不力而造成的财产及经济损失，追究门卫进行赔偿。

　　七、门卫必须坚持每天二十四小时值班，若因离岗、脱岗，发生安全事故，由门卫负责。若发生离岗、脱岗现象把实施情况回报到公安局巡警大队。

　　八、对进入校园寻衅滋事者，要坚决予以阻止，并及时与学校领导、派出所联系，以确保师生安全。

　　九、本责任书一式两份，学校、门卫各执一份，经双方签字或盖章即产生法律效力。有效期为（20xx年 3 月 1 日至 20xx 年 7月15日）。

　　学校〔盖章〕：

　　校长〔签章〕：

　　门卫〔签字〕：

小学生安全承诺书4

　　我作为一名内初班的学生，经过深思熟虑后，郑重承诺：严格遵守学生安全承认书。请老师、同学们予以监督！

　　1、自觉服从学校教育管理，遵纪守法，严禁学生参与任何宗教活动和其他不良行为，不得教唆其他学生信教；自觉遵守抵御和防范宗教向校园渗透的“五个严禁”：严禁传播宗教、发展教徒；严禁设立宗教活动场所、举行宗教活动；严禁师生在校内参加或组织宗教活动；严禁穿着反映宗教信仰的服饰、标志；坚决防范宗教活动、宗教行为、宗教言论、宗教思想进校园。不在学校进行任何宗教活动，不在宿舍存放任何带有宗教色彩的物品；不传谣，不信谣，如果听到谣言，第一时间向值班领导以及班主任报告，并制止这位传谣同学的行为。

　　2、严格遵守《区内初中班考生承诺书》的相关规定，不做违反规定的任何事情。严格按照《中小学生守则》、《中学生日常行为规范》和《第三中学学生手册》要求自己，遵守学校的安全管理制度，保证学习、生活的安全。

　　3、服从生活老师以及值班领导的管理，不顶撞或欺骗生活老师以及值班领导。自觉维护宿舍内的公共物品，如果因为人为原因损坏则按原价赔偿。宿舍规范化管理，对每位学生的住宿表现予以记录和评比，开展争创优秀宿舍活动。对宿舍内专用的公共财物作登记，一旦遗失或损坏，责成修理或赔偿。宿舍卫生实行值日制，按要求每日清扫，保持地面、桌面、床面、门窗“四净”，如果宿舍内同学进行违反规定的`行为时，同宿舍的同学应当进行劝阻，并向生活老师及班主任老师报告，知情不报者与违反规定的同学同种处罚。

　　4、保护好自己以及他人的人身安全，不在宿舍进行任何体育活动，不打闹、不打架。自觉遵守学生手机管理规定。在生活区规定时间使用手机，周一至周五交至班主任充电、管理。

　　5、早晨按时起床，不赖床，按时打扫宿舍卫生，保持宿舍整洁，按规定时间去食堂就餐，就餐过程中不得大声喧哗，不浪费饭菜。注意自身在生活区的行为，不得出现和中学生身份不符的行为。为保证安全，严禁在宿舍内存放和使用各类电器。不准赌博、抽烟、酗酒。

　　6、严禁爬越阳台，翻墙进出宿舍区，更不许攀爬窗台，防止学生坠落或跌伤；个人贵重物品、现金等妥善保管或交与生活老师、班主任代为保管，最后离开宿舍者必须关好电灯、电风扇等，切断电源，关好门窗。发现室内财物被窃，应保护现场，迅速报生活老师、宿管处等有关部门。宿舍区禁止高声播放音乐和大声喧哗、起哄和扰乱周围环境。

　　7、家长探视学生，未经学校批准不得进入校园和学生宿舍。内初班学生的家长、亲友来访，不得在学生的宿舍内留宿；不得留宿校外。

　　8、宿舍书籍必须排列整齐，桌面无杂物，凳子要靠写字桌，床铺整洁无杂物，被褥叠放统一，鞋及生活用品摆放整齐划一。暖瓶、脸盆一律放置在指定的地方，洗漱用具均放在窗台上，毛巾一律对折挂在毛巾架或放在脸盆内。不准在宿舍楼内或往窗外抛掷瓶罐杂物，不准向楼道倒水，不随地吐痰，不向厕所盥洗室、水槽内倒剩余饭菜和杂物，生活垃圾袋装化管理，按指定地点投放。

　　以上规定，我会和同学们相互监督，相互鼓励，努力践行，若有困难我会及时向学校、分校及班主任老师报告，共同解决问题。若有违反以上规定，我愿意学校视情况接受批评教育或给予不同等级的处分、按照有关制度处理。我一定会严格规范自己的行为，做一名守纪的三中学生。

　　班主任签名：

　　承诺人签名：

小学生安全承诺书5

　　我是******班的家长，为确保学生5月4至6日，离校期间安全，做出以下承诺：

　　1.在离校期间严格遵守国家法律法规和学校的各项规章制度。

　　2.不参与任何违法活动（如非法集会、游行、传播谣言等）。

　　3.请假期间人身和财产安全自行负责。

　　4.保证在规定时间内返校。

　　承诺人签名：家长签名：

　　年月日

小学生安全承诺书6

　　本人申请走读，现做以下承诺：

　　1、走读期间做好安全防范和自己保护，在上、下学途中，如发生安全事故由本人自负，与学校无关；

　　2、遵守学校规章制度，自觉参加集体活动，做到不迟到早退；

　　3、走读期间，家长承担走读学生的校外监管责任。

　　我们已听清或认真阅读并正确理解了以上内容。

承诺人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

小学生安全承诺书7

各位家长、各位同学：

　　我们认真学习了学校防溺水安全知识，并向学校作出以下保证：

　　1、不在没有监护人陪同的情况下，到水库、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。

　　2、不私自或结伴到水库、河流、井、池塘等水域玩耍、游泳。

　　3、自觉遵守学校提出的夏季防溺水相关安全规章制度，牢记老师的'安全教育要求；自觉服从家长的监督管理和教育。

　　4、在校期间，自觉遵守学校纪律，有事出校要向班主任请假。

　　5、如发现有人溺水，要冷静处理，立即向周围的大人求救，不盲目下水施救。

　　学生签名：

家长签名：

　　xx年xx月xx日

小学生安全承诺书8

　　夏季来临，学校将实行夏季作息时间，并实施午睡。为了保证学生在家午睡期间人身安全及午睡质量，从而以良好的精神状态投入到学习生活中，特制定本承诺书：

　　1.中午时间：上午学校11：30放学，下午2：00预备上课，要求学生下午1：30以后到校，任何同学不允许提前到校。（下午学校1:30以后开大门）

　　2.学生在家午饭后，家长必须及时督促学生午睡，保证孩子一个小时左右的.午睡时间，并保证午睡质量。不允许看电视、玩电脑等。

　　3.中午要求学生不外出家门，不到池塘、水坑边玩耍，不私自下河、下湾游泳。

　　4.午睡期间不允许学生到附近的游戏厅、网吧、超市等场所玩耍。

　　5.不允许学生利用午休时间到同学家串门、玩游戏等。

　　6.上学、放学走路时，靠右侧通行，确保交通安全。不在路上追逐、嬉闹、玩耍，抓紧时间到校、回家，不与陌生人说话，防止上当受骗。

　　7.所有学生要讲究卫生，勤洗手、洗脚，积极做好手足口病及其它疾病的预防工作。

　　8.学生在家午睡期间如遇特殊情况，家长须及时通知学校及班主任，以便寻求及时妥善解决办法。

　　9.家长同志每天需按时、认真填写好学校统一印制的《在家午睡学生监督卡》，学生到校后及时交给班主任老师，各班主任老师检查后做好存档工作。以上几条希望每位同学都要自觉遵守，家长及班主任老师做好督促、监护工作，确保学生午睡安全有效。

　　班级：___________学生签字：___________家长签字：___________班主任签字：___________

小学生安全承诺书9

　　1、遵纪守法，自觉遵守村规民约，遵守公共秩序，争做文明小公民。

　　2、自觉遵守交通规则，不在公路上玩耍、追逐、逗留，不与车辆抢行，不尾追机动车辆。没有大人带领不随意外出。不乘三轮车，不骑自行车。

　　3、自觉遵守乘车秩序，不占座抢座，不抢上抢下，不将头手伸出车外，车没停稳不上下车，礼让三先，做到文明乘车。

　　4、不到游戏厅、网吧等不安全场所。

　　5、不到池塘、水库、海上游泳，不到危险地方玩耍。

　　6、不玩弄不明真相及危险的物品，不做危险游戏。

　　7、加强自我保护意识，自觉做到防火、防盗、防电、防骗、防水、防雷等工作。

　　8、注意饮食卫生，不随意吃零食，不食用过期霉变、不合格食品及饮料，预防食物中毒。

　　9、不结伙打仗、斗殴。

　　10、不参加封建迷信及有碍社会稳定的一切非法活动。

承诺人：xxx

小学生安全承诺书10

　　生命无价，安全为先。为了维护道路交通安全秩序，预防和减少道路交通事故，确保生命健康安全，我愿意作出以下承诺：

　　1．认真学习交通法规和交通安全知识，提高自己的安全意识和防护自救能力，时刻提醒自己注意维护自身和他人的交通安全。

　　2．12岁以下儿童一律不准骑自行车上学，未满16周岁不驾驶电动自行车，未满18周岁不驾驶任何类型的机动车。自行车和电动自行车在非机动车道内行驶。

　　3．骑车靠右行驶，不违章行车，不嬉戏打闹，不闯红灯，不双手脱把，不互相追逐、并行或攀扶其他车辆，过斑马线注意过往车辆，过街时走人行横道，做到“一慢二看三通过”，确保自身安全。

　　4．不乘坐无牌、无证、无营运资格的各种车辆，不搭乘超载的车辆，不搭乘车况不好的.车辆；不搭乘拖拉机、农用三轮车和四轮车、电动三轮车，不搭乘驾驶员有问题（酒后、疲劳等）的车辆。

　　5．乘车时要在指定地点侯车，不要拥挤在车行道上，更不要在车行道上招呼车辆。严格遵守乘车时应该遵守的交通法规，自觉遵守乘车纪律，文明乘车，不抢座，不打架，不将头手伸出窗外，上车时不拥挤、遵守“先下后上”规则，下车时不急于过马路等。

　　6．家长按规定时间在指定的地点接送学生上、放学，不提前，不迟到。

　　7．不要在马路上打闹、嬉戏或追逐，不要翻越道路隔离护栏或在车辆临近时突然横穿马路。

　　8．严格遵守其他应该遵守的交通法规。

　　本人自愿遵守以上承诺，对本人行为负责，做文明守法公民。

　　承诺人：草堰初中年级班（学生）

　　（家长）

小学生安全承诺书11

　　安全无小事，防交通安全、防溺水安全从我做起。为增强学生防交通、防溺水安全意识和遵守交通法律法规自觉性和提高抵御溺水能力，预防和减少道路交通、溺水事故，保障学生上学、放学路上的交通安全、溺水安全，我们愿意作出以下承诺：

　　家长承诺：

　　1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全和溺水安全。

　　2、配合学校加强对孩子交通、溺水安全教育，提高子女防交通、防溺水安全意识。

　　3、做到“五不准”：不准子女私自下水游泳；不准子女擅自与同学结伴游泳；不准子女在不会水的家长或大人的带领下游泳；不准子女到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳；不准子女到危险的水旁渠边玩耍嬉闹。

　　4、密切与学校沟通共同教育管理学生。

　　学生承诺：

　　1、认真学习交通安全知识，遵守交通法律法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。严禁骑电动、摩托车或其他机动车辆上学。

　　2、严格遵守交通法规，骑自行车时不要双手离把、攀扶其他车辆或者手中持物；不追逐打闹，不三五并肩行驶；严禁后座带人；严禁在校园内骑车；不违章骑车。

　　3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”；“红灯停、绿灯行”等。在没有交通信号的交叉路口或横穿公路时要慢行，注意观察、看清来往车辆。

　　4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的`车辆；不搭乘超载的车辆；不搭乘非客运车辆；不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆；不搭乘危险驾驶车辆。

　　5、严格执行学校、家长的交通安全教育和溺水安全教育。

　　6、做到“五不”：不私自下水游泳；不擅自与同学结伴游泳；不在不会水的家长或大人的带领下游泳；不到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳；不到危险的水旁渠边玩耍嬉闹。

　　7、在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不能避而不见或者冒然下水救人，采取大声呼救或者报警（110）等措施。

　　承诺人：学生（签名）：

　　家长（签名）：

　　xx月xx日

小学生安全承诺书12

亲爱的各位家长：

　　为了进一步增强同学们的交通安全意识和遵守交通法规的自觉性，保障每一位同学的生命安全，保障学生上学、放学路上的交通安全，xx学校开展自觉遵守交通规则、文明出行的承诺活动。要求每一位学生及家长自觉做到以下承诺：家长承诺：

　　1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全。

　　2、配合学校加强对孩子的交通安全教育，提高子女的交通安全意识。

　　3、加强对孩子交通安全管理，发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

　　4、密切与学校沟通共同教育管理学生。

　　学生承诺：

　　1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的'安全意识和防护自救能力。

　　2、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过”;“红灯停、绿灯行”等。

　　3、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆;不搭乘超载的车辆;不搭乘非客运车辆;不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆;不搭乘危险驾驶的车辆。

　　家长签字：xxx

　　20xx年xx月xx日

小学生安全承诺书13

各位家长：

　　你们好！

　　安全无小事，交通安全从我做起。我承诺自觉做到以下几点：

　　1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的安全意识和防护自救能力。

　　2、严格遵守交通法规，坚决不骑车上下学，不攀扶其他车辆或者手中持物；不追逐打闹，不三五并肩行驶；放假不违章骑车。

　　3、在道路上行走做到：走路靠右行，不违章过马路，“一停二看三通过” ；“红灯停、绿灯行”等。

　　4、严格遵守“五不”原则：不搭乘证件不全的车辆；不搭乘超载的.车辆；不搭乘非客运车辆；不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆；不搭乘危险驾驶的车辆。

　　5、严格执行学校、家长的交通安全教育。

　　承诺人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

小学生安全承诺书14

各位家长：

　　你们好！

　　承诺人在与其他承诺人共同出行之前已知道了出行计划及行程安排，充分了解出行可能出现的各种意外风险。在自愿选择参加本活动时，做出并确认遵守下列承诺。：

　　一、承诺人与其他承诺人及其近亲属所组织的活动是自由集约式的活动，因共同的爱好和理念自由组合，自主活动，承诺人根据自己的能力参加活动，并自主关注自身的人身及财产安全。活动中，出行人员之间有相互关心帮助和遇险施救的道义责任，除因其他出行人员故意或重大过失导致他人身伤害和财产损失外，由于承诺人自己原因造成的人身伤害和财产损失，均由承诺人自己承担，同时放弃对其他承诺人及其近亲属提出民事赔偿的权利。

　　二、出行活动组织者是活动项目的信息提供者，也是参加活动的队员，受全体出行人员委托，组织者按全体出行人员最终确定的方案活动。在活动中，组织者仅对活动的计划行程负责，并向出行人员谨慎提醒合理限度范围内的安全注意事项，但不对出行人员在活动中的事故承担责任（因组织者故意或重大过失造成的除外）。承诺人自行做好自身安全防范措施，并对活动中的'事故风险自负其责。

　　三、活动中，车主及驾驶员是受全体出行人员的委托无偿提供出行车辆及驾驶服务的出行人员，其车辆及驾驶服务为全体出行人员所共享。活动途中意外发生交通事故给承诺人造成伤害的，除非经鉴定事故确系故意行为所致外，承诺人放弃对车主及驾驶员的损害赔偿请求；作为损害救济，意外事故造成车辆受损或承诺人人身、财产损失的，由保险公司按车损保险或驾乘座位保险赔付，并以此为限，承诺人不要求其他出行人员承担补充赔偿责任。

　　四、活动中，意外事故是由承诺人及承诺人近亲属之外的第三者责任造成的，则由第三者负责对受损车辆及受害队员（包括本人）赔偿，所有承诺人有协助义务（包括协助调查、作证等）。

五、人身意外伤害保险由各出行人员自行购买。

　　班级：xxx

　　学生姓名：xx

　　家长签字：xx

　　20xx年x月xx日