学生个人承诺书范文
在当今社会生活中，承诺书应用范围愈来愈广泛，不同的承诺书内容同样也是不同的。相信很多朋友都对写承诺书感到非常苦恼吧，下面是小编整理的学生个人承诺书范文，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
学生个人承诺书范文1
姓名：xx，性别：xx，学号：xx，身份证号：xx，系xx级班学生。
通过合肥幼儿师范高等专科学校和老师对大学生参加合肥市城镇居民基本医疗保险政策的.宣传，我对大学生加入合肥市城镇居民基本医疗保险有了全面的认识和完全知悉。经过慎重考虑，我自愿不参加20xx年度的大学生城镇居民基本医疗保险，在此期间自愿不享受大学生城镇居民基本医疗保险一切医疗保险待遇，责任自负。
承诺人（学生）签字：
家长（监护人）签字：
辅导员（签字）：日期：
系（部）（盖章）：日期：
学生个人承诺书范文2
生命只有一次，安全从我做起。为了保障自己的人身安全，尊重和珍惜生命，提高自己的安全意识，确保学校安全有序的学习和生活环境。从即日起，我郑重向学校承诺：
1、我将提高自己的防火意识。不在校园内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物、燃放鞭炮，不私接电源，不触碰电线。不在宿舍内私自接线，安装插座、存放或使用高功率电器（电饭锅、电热棒、电热毯等违禁电器）。使用各类电器时，认真做到“人走电关”。不违反《消防法》的`有关规定，不损坏消防设施和安全标志，如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。
2、我将提高自己的防盗意识，妥善保管自己的贵重物品，数额较大的现金及时存入银行，防止被盗和丢失；不在宿舍内经商，不允许销售人员随便进入宿舍内，不在学生宿舍留宿异性和外来人员，出门后及锁门，防止他人“顺手牵羊”。
3、我将认真遵守交通规则，高度重视交通安全，行走靠右，不抢道，不占道，不在公路上打闹，骑自行车不带人，不骑飞车或作双手离把、互相追逐的危险行为，做到“一停二看三通过”，出入校园时，选择安全性高的交通工具（例如校车），不乘无证、车况不好和超载车辆。最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。
4、我将不到校外无卫生保证的饮食场所用餐，不去无正规营业执照的食品摊铺，尽量提醒同学及他人注意饮食安全。
5、我将养成健康上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规，加强网络安全的信息保密工作，不利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密等犯罪活动。
6、在外出求职应聘、家教及打工时，我将提醒自身增强自我安全意识、不听信不正规广告，谨防上当受骗和人身意外伤害。
7、我将做到未经批准不无故旷课，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、逃学、出走，放假期间不滞留学校，及时回家，及时返校。未经学校批准，不私自离校及校外租房居住，无正当理由不迟归，不夜不归宿，不在学生宿舍留宿异性和外来人员。
8、我保证做到不在宿舍、教师、图书馆等公共场所赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。
9、在外游玩时，谨遵带队人员安全指挥，不到危险地带拍照、嬉戏。
10、我将承诺与同学之间团结友爱，不与他人吵口打架，不藏匿、使用或为他人提供各类管制器具，不帮他人斗殴或请校外人报复同学，不以任何方式索取、偷盗他人钱物。
本人已经明确以上安全承诺，并保证认真遵守。若因违反以上规定造成任何事故，本人愿意承担一切责任，并接受相应的校纪校规处分。
承诺人：xx
20xx年xx月xx日
学生个人承诺书范文3
孔子言：人而无信，不知其可也。
诚实守信是中华民族的传统美德，是一切道德的基础，是现代文明的基石和标志，诚实守信作为一种道义，一种准则，一种责任，一种声誉，是我们当代大学生实现人生价值的重要一环。
作为千年学府湖南大学的学生，我们应该时刻铭记“实事求是，敢为人先”的.校训，以诚信规范日常行为，诚信做人、诚信处事、诚信学习，把自己塑造成诚信大学生，努力打造诚信校园。为此，我们做出如下承诺：
一、积极响应学院加强考风学风号召，努力学习，认真备考，诚信应考。考试时不携带违背考试纪律的东西进入考场，不交头接耳，不作弊或者协同他人作弊。
二、树立个人诚信形象。在人际交往中相互理解、明理诚信、严守公民道德，倡导良好社会风尚;真诚待人，恪守承诺;崇尚科学，追求真知。
三、诚信处事，守时守信。言必行，行必果，不追求一己之私;不隐瞒事实真相，不做假学历，不做伪证件。诚信立身，自立自强。
四、在学术研究上讲诚信。杜绝散布伪科学和不负责任的言论，端正学习态度，做到考试不作弊，论文不抄袭;锐意创新，提升素质，尊重科学规律，实事求是，追求真理。
人无信不立，业无信不荣，家无信必衰,国无信必危。作为金融与统计学院的一份子，我们要了解并履行社会所赋予我们的责任。我们会积极行动起来，参与到学院学风考风的建设中，让“千年学府金融黄埔统领天下计在必得”的口号更加响亮。
班级：
签名：
学生个人承诺书范文4
为切实做好新冠肺炎疫情防控和开学准备工作，确保全体师生身体健康、生命安全和教育教学秩序。我郑重承诺如下：
1.返校前14天，本人及家庭成员身体健康，没有发热、咳嗽、胸闷、气短、乏力、呕吐等不适症状。按照学校要求，做好家中测温，绝不带病到校参加学习。
2.本人及家庭成员没有境外人员接触史和疫区返回人员接触史。
3.本人及家庭成员自觉遵守疫情防控各项规定，教育孩子不随意外出，减少聚会，教育孩子自觉佩戴好口罩,勤洗手，养成良好的个人卫生习慣。
4.返校时，尽量不乘坐公共交通工具。直接到校，不拐路、不会客、不访友、不去其他场所，尽量减少与其他人员接触等。
5.保证不携帯手机和危险物品入校。
6.保证在入校时和在校学习、生活期间，按要求佩戴口罩，口罩废弃后规范处理。
7.入校后校内各种活动保证1米间距，不聚集，不串班，不互用个人用品。
8.向孩子与亲友宣传正确的`防疫知识，重视公共卫生安全。主动学习疫情防护知识，不信谣、不造谣、不传谣。
9.严格遵守疫情防控各项规定并保证做到。若有违反规定造成严重后果，接受学校纪律处分并承担相应法律责任。
10.我们一定严格遵守上述责任承诺，如有虚报、迟报、瞒报，我们将承担相应的民事、行政、刑事法律责任。
11.本承诺书自行打印。返校后第一时间给班主任提供纸质档案，并进一步补充完善信息。
班级：
学生承诺人（签字并按指印）：
学生详细居住地址：
监护人联系电话：
监护人承诺人（签字并按指印）：
签订时间:
学生个人承诺书范文5
姓名：xx，性别：xx，身份证号码：xx，系荆州理工职业学院（年级学院专业）在校学生。
本人已完全熟知《荆州市大学生城乡居民医疗保险》的相关政策。因本人在户籍所在地已购买城乡居民医疗保险或认定特殊人群（如精准扶贫）等原因，不能在荆州市重复购买，本人自愿放弃在校购买《荆州市大学生城乡居民医疗保险》。并已告知家长。
现承诺在读期间所产生的.医疗费用由本人自行承担，由此产生的后果自行负责。
注：承诺人需认真阅读承诺书相关内容要求，本人签字确认并加盖指印。
承诺人签名：
xx年xx月xx日
学院盖章（签名）：
xx年xx月xx日
学生个人承诺书范文6
为了确保学生上学期间的人身安全，明确责任，健全学校教育、家庭教育、社会安全教育一体化，根据上级文件精神，结合学校实际，特签订本安全承诺书：
1、家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生第一监护人的家长有责任讲解安全知识、教育子女遵纪守法，来规范子女言行，做到家、校教育合一。
2、要教育孩子严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，严禁爬围墙、上下课时不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。
3、学生互玩造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。
4、12周岁以下学生不准骑自行车上学，远路学生可有家长接送，不准乘坐无证车辆，只准乘坐有证件的客运车辆，教育孩子遵守交通规则，如若发生意外事故，一切责任由学生家长自负。
5、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，如发生意外，责任在学生方。
6、教育孩子不准乱吃零食，因特殊天气在校吃饭的学生，不准到校外就餐，否则造成意外伤害的`，由学生自己负责。
7、教育孩子严禁擅自到大坑、小河玩耍、洗澡、公路边等危险区域，否则造成意外事故一切由自己负责。
8、非在校时间学生在校外造成社会危害，学校不负任何责任，触犯法律的由公安部门依法处理。
9、教育孩子严禁玩火、玩电、玩鞭炮、玩锐刃钝器物等，更不准将其带入校园，一旦出现后果，由学生自己负责。
10、本校上午7：30开校门，下午1：30（冬春）或2：30（夏秋）开校门，请学生不要早到，以减免意外事故发生。
学生签名：xx
家长签名：xx
20xx年xx月xx日
学生个人承诺书范文7
我作为一名预备党员，应时时刻刻以一名党员的标准，严格要求自己，起好模范作用。我承诺：
1、端正自己的学习态度，学习是第一要务。上课认真听讲，做好笔记，抓紧每一分钟的学习时间，不松懈。找准自己的薄弱点，及时攻克。不懂的要及时提出，还要做到课前预习，课后复习，做好模范作用。
2、思想道德方面要树立正确的人生观，价值观。勤于思考，勤于比较，找准自己的位置，给自己定一个合理的目标，并坚定不移地朝着自己的`目标奋斗。要勇于承担责任，发扬长处，更好地起到先锋模范做作用。模范遵守社会主义精神文明道德规范，更加严格地要求自己。
3、要遵纪守法。要严格遵守国家的法律，自觉遵守各种规章制度，要求真务实，言行一致，表里如一，党决定的事情一定严格执行，做一名建设法治社会的坚定份子。
4、增强服务意识。党员的宗旨即全心全意为人民服务，作为一名预备党员，在做好本职工作的同时，应以党员的标准要求自己，事事想着别人，吃苦在前，享受在后。积极参加班内及组织内举行的各项活动。自己需要改进的地方也有很多：
（1）学习效率不高,上课不能很快的吸收老师所讲的东西，不能很好的利用每一分钟的时间，所以在课下应花更多的功夫，把学习放在首位，主动学习，并积极带动大家学习。课下自主学习，扩展自己的知识面。
（2）做事参加活动应该更加积极，起好带头作用。
（3）增强自己的服务意识，多为他人着想，顾全大局。努力在平凡中做到不平凡。希望大家加强对我的监督。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
学生个人承诺书范文8
为积极推进和谐校园的建设，加强对学生的教育、管理和保护，确保学生的人身安全，充分发挥学校、家庭共同教育、管理的功能和作用，根据《中学生日常行为规范》和有关法律法规的要求，特提出以下规定，请学生及家长严格执行，家、校齐心协力共建平安校园。
1、学生有事有病不能坚持到校上课，家长应及时通知班主任，办理请假手续。严禁学生翻越围墙等建筑物，擅自离校。不许无故旷课，不得进入舞厅、录像室、网吧、游戏室等营业性娱乐场所。
2、遵守交通规则，注意交通安全。严禁校内骑车，不允许电动车进入校园，校外不得骑“英雄”车。校园周边道路拥挤，严禁上放学在校园周边逗留、追逐、打闹、玩耍。不得乘坐无营运资质、没有安全保障的车辆。
3、积极响应学校“珍爱生命，预防溺水”的号召，不到江、河、池塘、积水深坑边游玩、游泳，只有在家长监护下才能去游泳池游泳。
4、严禁打开电器（电源）开关箱，不得触碰电线、打开插座面板，不许更换灯管、私自开启电视机等多媒体设备，严禁破坏学校安全警示牌、灭火器、消防栓等消防设施。
5、严禁在校园内抽烟、玩火、燃放烟花爆竹。严禁接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等物品及火柴、打火机、棍棒、刀具等危险品入校。自觉做到珍爱生命，远离毒品。
6、与他人发生争执、摩擦时，应学会冷静并及时报告班干部或老师，妥善解决争端。严禁学生打架斗殴、酗酒闹事、敲诈勒索、偷盗、赌博，特别有与校外人员共同参与者，将从严从重处理。
7、严禁在楼道、教室等场所进行危险性游戏（包括打篮球、相互追逐打闹等活动），不许攀爬护栏、窗户，不将身体伸出护栏和窗户，打热水要自觉排队、不拥挤，严禁进入校园施工工地。
8、学生有特异体质或特殊疾病的（包括已经突发、偶发过的.或常发的疾病）应告知班主任和老师。如癫痫病、精神病、癔病、忧郁症、心脏病、性格异常等，应告知班主任和任课老师，以求特别照顾，否则后果由本人及家长负责。
9、学生应到正规医院看病、购药，到正规商场购买食物，不到路边无证店、小摊贩消费，不购买“三无”食品，不喝生水、不吃过期、霉变食品。寄宿生和寄午膳的同学要在学校食堂就餐，以防食物中毒。
10、实验课上要听从老师安排，记住安全注意事项，严禁私自操作。体育课前要做好热身准备，身体如有不适，应及时告诉老师。
11、家长应对子女进行安全知识教育，告知待人处事的道理，并制止、纠正孩子可能会引发人身伤害的或有悖于社会公德的想法和做法。
学生本人及家长向学校承诺：我们遵守以上规定，若有违反，一切后果自负。
xx
20xx年xx月xx日
学生个人承诺书范文9
为争当优秀共产党员为主要内容的“创先争优活动”，作为一名学生党员,我郑重的承诺:
一、认真学习，在学风建设上起先锋模范作用。不但要认真从学习书本中学知识，也要从实践中学知识。不但要强化自己自我学习意识，也要不断带动身边的人一起学习，努力营造积极、进步的学习氛围。重视知识的力量，只有学好知识才能改变命运，未来才能为社会主义现代化建设奉献自我。
二、认真遵守法律法规和校纪校规。作为一个学生党员，要遵纪守法，也要遵守校纪校规。要以身作则，为争取营造和谐校园起带头作用。
三、讲党性，讲理想。作为一名党员，要深刻理解党的'性质，强化为人民服务的意识，坚持学习党的基本理论和知识，不断提高思想觉悟。要树立正确的价值观，遵守社会主义精神文明道德规范，做到立志高远，树立崇高的理想。
四、增加服务意识，不但要形成积极为广大同学服务的意识，也要有回馈社会大众的意识。在生活中，关心和团结同学，用行动诠释责任。
五、认清缺点，改掉缺点，完善自我。坚持一日三省，认清楚自己的缺点，不断改掉缺点，争取在不断地坚持中进步、
以上是我的承诺，请广大党员监督!
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
学生个人承诺书范文10
生命只有一次，安全从我做起。为了保障自己的人身安全，尊重和珍惜生命，提高自己的安全意识，确保学校安全有序的学习和生活环境。从即日起，我郑重香学校承诺：
1、我将提高自己的防火意识。不在校园内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物、燃放鞭炮，不私接电源，不触碰电线。不在宿舍内私自接线，安装插座、存放或使用高功率电器（电饭锅、电热棒、电热毯等违禁电器）。使用各类电器时，认真做到“人走电关”。不违反《消防法》的`有关规定，不损坏消防设施和安全标志，如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。
2、我将提高自己的防盗意识，妥善保管自己的贵重物品，数额较大的现金及时存入银行，防止被盗和丢失；不在宿舍内经商，不允许销售人员随便进入宿舍内，不在学生宿舍留宿异性和外来人员，出门后及锁门，防止他人“顺手牵羊”。
3、我将认真遵守交通规则，高度重视交通安全，行走靠右，不抢道，不占道，不在公路上打闹，骑自行车不带人，不骑飞车或作双手离把、互相追逐的危险行为，做到“一停二看三通过”，出入校园时，选择安全性高的交通工具（例如校车），不乘无证、车况不好和超载车辆。最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。
4、我将不到校外无卫生保证的饮食场所用餐，不去无正规营业执照的食品摊铺，尽量提醒同学及他人注意饮食安全。
5、我将养成健康上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规，加强网络安全的信息保密工作，不利用计算机网络从事危害国家安全、泄露国家秘密等犯罪活动。
6、在外出求职应聘、家教及打工时，我将提醒自身增强自我安全意识、不听信不正规广告，谨防上当受骗和人身意外伤害。
7、我将做到未经批准不无故旷课，严格遵守请假制度，不私自外出游玩、逃学、出走，放假期间不滞留学校，及时回家，及时返校。未经学校批准，不私自离校及校外租房居住，无正当理由不迟归，不夜不归宿，不在学生宿舍留宿异性和外来人员。
8、我保证做到不在宿舍、教师、图书馆等公共场所赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。
9、在外游玩时，谨遵带队人员安全指挥，不到危险地带拍照、嬉戏。
10、我将承诺与同学之间团结友爱，不与他人吵口打架，不藏匿、使用或为他人提供各类管制器具，不帮他人斗殴或请校外人报复同学，不以任何方式索取、偷盗他人钱物。
本人已经明确以上安全承诺，并保证认真遵守。若因违反以上规定造成任何事故，本人愿意承担一切责任，并接受相应的校纪校规处分。
承诺人：xx
20xx年xx月xx日
学生个人承诺书范文11
为了确保学生上学期间的人身安全，明确责任，健全学校教育、家庭教育、社会安全教育一体化，根据上级文件精神，结合学校实际，特签订本安全承诺书：
1、家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生第一监护人的家长有责任讲解安全知识、教育子女遵纪守法，来规范子女言行，做到家、校教育合一。
2、要教育孩子严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，严禁爬围墙、上下课时不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。
3、学生互玩造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。
4、12周岁以下学生不准骑自行车上学，远路学生可有家长接送，不准乘坐无证车辆，只准乘坐有证件的客运车辆，教育孩子遵守交通规则，如若发生意外事故，一切责任由学生家长自负。
5、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家，不准在途中玩耍。否则，如发生意外，责任在学生方。
6、教育孩子不准乱吃零食，因特殊天气在校吃饭的学生，不准到校外就餐，否则造成意外伤害的`，由学生自己负责。
7、教育孩子严禁擅自到大坑、小河玩耍、洗澡、公路边等危险区域，否则造成意外事故一切由自己负责。
8、非在校时间学生在校外造成社会危害，学校不负任何责任，触犯法律的由公安部门依法处理。
9、教育孩子严禁玩火、玩电、玩鞭炮、玩锐刃钝器物等，更不准将其带入校园，一旦出现后果，由学生自己负责。
10、本校上午7：30开校门，下午1：30（冬春）或2：30（夏秋）开校门，请学生不要早到，以减免意外事故发生。
学生签名：xx
家长签名：xx
20xx年xx月xx日
学生个人承诺书范文12
为认真开展“争先创优”活动，争当优秀共产党员。我郑重承诺：
一、认真学习、珍惜时间，尤其是加强专业知识的学习。督促自己一定要与时俱进，不断提升综合素质，用知识武装自己。例如合理规划自己的目标以及作息，并努力完成自己的目标，不要半途而废。在这个学期，要努力复习英语六级并通过它。在平时要注重积累，要懂得厚积薄发，学习是第一要务。因此要努力创造条件，抓紧一切机会学习，同时做好分类笔记，以备不时之需。要找准自己的`薄弱点，攻艰克难，通过学习增强自信心。
二、加强自己的思想道德建设，关注国家、国际时事。树立正确的价值观，模范遵守社会主义精神文明道德规范。
三、遵纪守法，要模范遵守党纪、法律法规和校纪校规。要想成为一名优秀的共产党员，就必须要在遵纪守法带头起先锋模范作用。作为一名预备党员及一名学生，我必须要做到上课不逃课。
四、增强服务意识，积极为广大同学服务，积极参加各项集体活动。
五、大学生迟到早退是一个很严重的问题，我也发生过同样的问题。我希望在意后的学习中不在迟到。上课认真听课，做好笔记。
xx
20xx年xx月xx日
学生个人承诺书范文13
安全重于泰山，也是健康成长、快乐生活的保证。为确保自身安全，我郑重承诺：
一、遵守交通法规不骑电动车、三轮车及摩托车等机动车辆；骑自行车靠右行走，不并排而行，不骑“大撒把”车，不骑车载人，不抢道；不在道路上相互追逐、赛车；不攀爬、牵引机动车辆；不乘坐“三无（无证、无牌、无运营资质）”车辆及拼装车、超速、超员、酒驾车和不规范车辆。
二、自觉远离危险水域，不在危险水域周边玩耍，不到危险水域进行洗澡钓鱼等与涉水有关的活动，严防溺水。
三、放学后不滞留学校，在第一时间到家向家长（监护人）报平安；不私自离家出走，未经家长（监护人）同意不在外过夜，不许留别人在自己家过夜；不进入营业性歌舞厅、酒吧、网吧、游戏机室等娱乐场所，不喝酒，不吸烟，不玩火，远离毒品。
四、不与社会闲杂人员及不良分子交往，不参加小团伙，不打架斗殴，不意气用事做违法的事，不纠结他人在校园周围闲逛或寻衅滋事。有事及时与老师和家长（监护人）报告，或想办法拨打110报警电话。
五、养成良好饮食卫生习惯，不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品，不吃“三无”食品，预防疾病或中毒现象发生。
六、不携带管制刀具及不属于学习用具的一切利器或者铁条、钢管、木棒等易伤人的危险品以及易燃、易爆、有毒、有腐蚀性的物品到校。
七、不在校内追逐打闹，不攀爬翻越围墙、建筑物，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。
八、自觉遵守上、下楼梯秩序，上、下楼梯靠右行走，不拥挤、不并行、不拉扯，防止踩踏。
九、爱护校内的`用电设施及设备，不私自乱扯电线，不玩弄电器，发现电器开关、插座等有损坏现象时不触摸、不自行修理，及时报告学校和老师。
十、上体育活动及实践活动课时，要严格服从老师指挥，严守操作规程，不在体育设施上做危险动作，不擅自行动，严防安全事故发生。
十一、严格遵守请销假制度和《学校宿舍管理制度》，按时上学，不过早到校；在校期间保证服从学校管理，不私自外出游玩、不逃学、不出走；如因病、事需中途离校须与家长（监护人）取得联系方可离校。
十二、熟悉父母的姓名、联系方式及家庭住址；居家或外出不与陌生人交流，不将家庭信息告诉陌生人。
xx
20xx年xx月xx日
学生个人承诺书范文14
本人郑重承诺：
1.在思想上，不断加强政治理论学习和党的知识理论学习，关注社会时事，关注民生，不断提高自身的政治理论水平和党性修养。
2.在学习上，刻苦努力，不断将强自己的专业知识的学习，并广泛涉猎其他书籍，全面提升自己，理论与实际相结合，把理论运用于实践中，为将来步入社会做准备。
3.在工作上，认真做好自己的本职工作，帮老师解忧，给同学排难，做老师和同学的好帮手，并提高班级凝聚力，热爱班级，与同学们共进步。
4.在生活上树立良好的学生预备党员形象，与同学友好相处，多和同学交流，关心同学，真诚待人，艰苦节约，养成良好的生活习惯。
以上几点是我作为一名预备党员做出的`许诺，我会在将来的学习、生活和工作中以此作为本人的言行举止的准则，发挥党员的模范作用，请党组织考验我!
承诺人(签名)
党支部
审定意见
(盖章)
年 月 日
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