消防安全责任承诺书(合集)
现如今，接触并使用承诺书的人越来越多，承诺书在写作上具有一定的格式要求。那么你有了解过承诺书吗？下面是小编精心整理的消防安全责任承诺书，仅供参考，欢迎大家阅读。
消防安全责任承诺书1
为了贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国消防法》， 加强和规范公司各个部门的消防安全管理，明确消防安全责任，有效预防火灾和减少火灾的危害，确保顾客、员工和公司的生命财产不受损失，特与我商场各部门签订以下消防安全责任书。
各部门主管，为部门的消防安全责任人，对该部门涉及消防工作的事项负全责。各部门消防安全责任人直接对嘉华购物广场总经理负责。各营运部、各科室要全力做好以下工作，并签订责任状：
一、员工安全知识培训：每月 9 日、 10 日两天定为我商场的消防安全活动日，各部门组织全体员工进行安全培训演练。并坚持每天早晨利用点名后 5 — 10 分钟时间，由安防部长或营运部长主持对员工进行“消防四个能力建设”及消防器材使用方法等安全知识的培训教育，进一步强调安全工作的重要性，要求人人增强安全消防意识及人人会背四懂四会、消防器材的使用方法。
二、要求各营运部、各科室保障本楼层所管辖区域严禁吸烟明火及电气焊作业，时刻保持疏散通道畅通，配合安防部认真做好每日防火安全巡查工作，及时清除在通道范围的.商品及物品。
三、各部组、科室要积极配合安防部组织每月消防安全联合检查和每半年的大型消防演练等项工作，排查隐患，增强企业对火险隐患及突发事件的处理能力。
四、各部门在正常工作时间内，严格按照有关制度，规则进行操作合理使用电器，闭店后或不在工作岗位时，做到人走电断，不留隐患。违者罚款责任人 100 元。
五、商场、库房、各科室严禁使用高耗能电器，严禁在摊上为个人手机充电，严禁使用速热器、电水壶、电磁炉、电热器等高耗能电器。违者一经发现罚款 100 元。
六、消防器材安全距离要求规范化，保证器材正常使用，消防栓附近（ 1.5 米内）不许存放任何物品，灭火器附近（ 1.2 米内）不许有物品遮挡现象。
七、安全责任要求逐级落实到位，强化组长、员工的安全责任意识，对号入座，确保安全万无一失。
责任人：
签订日期：__年__月__日
消防安全责任承诺书2
为了加强本场所的消防安全管理，确保消防安全，本场所将严格履行以下承诺：
1、认真落实防火安全责任制，明确各岗位消防安全责任人及其职责，强化消防安全管理，坚决防范火灾事故的发生。
2、场所在使用或者开业前以及改建、扩建、重新装修的，经消防部门行政许可后，方可投入使用或者开业。
3、定期开展防火检查，及时消除火灾隐患；营业期间坚持每两小时开展一次防火巡查，营业结束时组织全面检查，消除火种。
4、营业期间不使用明火，不动火施工，不进行装修改造。
5、场所内不设置员工宿舍，不留宿从业或消费人员。
6、严格按照国家规定设置消防设施、器材和疏散指示标志，并经常维护保养，确保完好有效；不损坏和擅自挪用、拆除、停用消防设施及器材。
7、营业期间坚决不占用、堵塞疏散通道，不锁闭安全出口，保持疏散通道、安全出口畅通。
8、加强用火、用电、用油、用气的.管理，不乱拉乱接电线，不违法使用、储存、经营各种易燃易爆的危险化学品；营业期间坚决禁止在场所内燃放烟花、爆竹。
9、场所内不采用聚氨酯泡沫塑料等易燃材料或未经阻燃处理的软包、地毯、沙发、窗帘等进行装修，不在疏散通道、安全出口处装设容易误导疏散的玻璃、镜子等。
10、定期开展防火宣传教育和灭火疏散演习，不断提高员工的防火意识、自防自救常识和引导顾客疏散逃生的技能。
11、严格按照核定人数营业。
本场所未履行以上承诺的，自愿接受消防部门的处罚，发生火灾事故的，自愿承担相关法律责任。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
消防安全责任承诺书3
为确保培训中心的消防安全和他人生命财产安全，极大程度的消除火险隐患，本培训中心郑重承诺在租用期间有义务和责任遵守和执行以下之规定，如有违反规定而造成消防安全责任事故，愿意承担相应的责任。
１、积极学习有关消防安全的有关条例、规定；
２、自觉遵守《消防法》和本培训中心消防安全管理的规定；
３、爱护消防器材，自觉维护公寓内公共消防设备、设施，不乱动消防栓和灭火器；
４、不在培训中心内公共通道、走廊、消防疏散通道乱堆乱放杂物，保证公共通道、走廊、消防疏散通道的'畅通；
5、主动制止破坏、盗窃、随意乱动公寓内消防设备、设施的行为，并对破坏、盗窃、随意乱动消防设备、设施的行为主动向上级物管中心报告；
6、服从培训中心的消防安全管理，积极主动配合物管中心组织的消防安全检查和消防演习活动；
7、不在培训中心内存放使用易燃易爆危险品（如液化石油气、丁脘、酒精、鞭炮、炸药等）；
8、不在培训中心内使用明火烧水、做饭，焚烧书报、纸张等垃圾和其它物品；不在培训中心内吸烟和乱扔烟头；不使用蜡烛照明；
9、不乱拉乱接电线，不在培训中心内存放和使用大功率违章电器（如电炉、电暖气、电热棒、电热毯、电冰箱、电熨斗、电饭锅、电吹风、烫发器，超瓦数照明）
承诺人： xxx
消防安全责任承诺书4
为了营造安全的农村消费、生活环境，进一步加强消防安全管理，更好的`遵守《中华人民共和国消防法》等法律法规，实在做到“安全自查，隐患自除，责任自负，承受监视”，本人特郑重承诺：
一、认真学习消防法律法规，努力增强消防法制观念。
二、熟记各类消防安全常识，实在进步消防安全意识。
三、定期对电器进展检查，不违章用电，不私拉乱接电线，确保用电安全。
四、不在消防通道堆放物品，确保逃生通道畅通。
五、注意用火安全，教育儿童不玩火。
六、安全使用液化气、煤气，不违法储存易燃易爆化学危险物品。
七、装备必要消防器材，并做好维护保养，正确掌握操作要领。
假设未履行上述职责，一旦发生火灾事故，愿承担相应的法律责任。
承诺人签字：xxx
20xx年xx月xx日
消防安全责任承诺书5
我单位（场所）：位于区路号，建筑地上层、地下层，建筑面积共平方米，使用性质为，具体使用情况为：
为确保消防安全，依照消防法律法规，我单位（场所）做到：
一、承诺整改如下问题
对发现的火灾隐患主动整改消除。具体整改下列隐患：
1、
2、
3、
二、承诺落实如下责任
1、严格落实消防安全主体责任，主动自查并消除火灾隐患；
2、按规定配置消防设施和灭火器材，杜绝住宿与生产、储存、经营合用等“三合一”、“多合一”情况；
3、开展内部人员消防安全培训，严格落实用火、用电、用气安全管理措施；
4、保证疏散通道畅通，不在楼梯过道内停放电动车及充电，不在出租的.建筑内停放电动车及充电；
5、安排专人做好内部24小时消防安全值班巡视，遇有突发火情，保证第一时间组织疏散人员、处置初起火情。
三、承诺确保消防安全
对单位（场所）存在的火灾隐患，在年月日前整改完毕，期间采取下列措施，确保消防安全。
1、安排专人24小时值守看护；
2、严格按照消防法律法规及技术标准要求落实整改；
3、涉及腾退、搬迁事项，稳妥有序做好相关善后工作；
4、
5、
单位（场所）名称（盖章）：
消防安全责任人签名：
年月日
消防安全责任承诺书6
为了确保消防安全，认真贯彻执行《中华人民共和国消防条例》等消防法规和规定，本着“消防安全责任重于泰山”的原则，特作如下承诺：
1、认真贯彻执行有关消防法律、法规和规定，加强防范意识，保证消防安全。
2、建立防火责任制度，由法人代表（或委托一名行政领导）担任防火责任人，全面负责本单位的`消防安全工作，对职工进行消防知识教育和培训，建立和完善消防应急预案。
3、把消防工作列入生产、经营的日常管理工作中，建立岗位责任制。
4、定期不定期进行防火检查，消除火险隐患，改善消防安全条件，完善消防设施。
5、严格按消防部门要求采用装修材料，按规定配备灭火器材，维护消防设施，并指定专人管理消防器材，保证消防设施正常运行和完整使用。
6、严格遵守执行和遵守有关消防安全管理规定和用火、用电、值班巡逻等各项防火安全制度.
7、保持消防通道的畅通，不占用防火间距、消防通道等，货物、推车、车辆按指定地点停放。
8、不使用明火和电热器具，如确因经营需要，须定点、定人、定措施进行管理。
9、对上级有关部门检查发现的火灾隐患，及时无条件消除。
10、参加财产保险，确保财产安全。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
消防安全责任承诺书7
为确保消防安全，严防火灾事故发生，我单位承诺依法履行以下职责：
1、按照《中华人民共和国消防法》和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》等法律法规的要求，制定、完善、落实各项消防安全制度，做到制度统一悬挂，严格遵守消防安全操作规程，并在重点部位设置警示标志。
2、严格落实逐级消防安全责任制，明确各级各岗位消防安全职责，确定各级、各岗位消防安全责任人，层层签订责任状，做到分工明确、责任到人，确保各项防火安全措施落实到位。
3、制定消防教育培训计划，开展形式多样的消防安全教育，对员工进行经常化消防安全培训，提高自防自救能力，使单位达到：具备检查发现和整改火灾隐患能力，扑救初期火灾能力，引导人员疏散逃生能力，自我宣传教育培训能力的'建设要求。
4、加强对现有消防设施、器材的维护保养，确保其完整有效，保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，并设置符合国家规定的消防安全疏散指示标志和应急照明设施。
5、在本单位公众场所做到：提示公众所在场所火灾危险性；提示公众所在场所安全逃生路线、安全出口的具体位置，遇到火灾等紧急情况如何正确逃生、自救；提示公众所在场所内灭火器、逃生设备器材具体放置位置和使用方法的“三提示”。
6、实行领导带班制度，严格按照消防安全检查规定的内容及频次对本单位重点部位进行巡查并做好记录；落实值班夜查制度，消防安全重点部位的管理人员确保24小时在岗在位。
7、结合本单位实际，制定完善灭火疏散预案，利用现有消防设施，定期组织员工进行消防演练。
8、大力开展消防宣传教育活动，组织全体员工对消防法进行系统学习，提高法律意识和消防安全知识。
9、对公安机关消防机构监督检查及本单位自查中发现的火灾隐患，明确专人负责，积极投入资金，组织人力物力，严格按要求落实整改，并采取有效措施，确保不发生火灾事故。
10、发生责任火灾事故，依法承担行政责任和刑事责任。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
消防安全责任承诺书8
本单位（单位名称）为进一步加强自身的消防安全管理工作，更好地遵守国家及河北省的相关消防法律、法规、规章和技术标准，做好单位内部消防安全工作，特郑重做出如下承诺：
1、遵守消防法律法规，严格落实消防安全责任制。
本单位承诺，严格落实《消防法》、《河北省消防条例》以及公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》等消防法律法规，建立健全消防安全责任制，明确岗位职责，强化消防安全管理，不出现违反消防法律、法规的违法行为。
2、大力开展以检查和整改火灾隐患。
扑救初起火灾、组织引导人员疏散逃生和消防安全知识宣传教育培训为主要内容的消防安全“四个能力”建设。本单位承诺，按照消防法律法规的规定，定期开展防火检查、定期开展灭火和疏散演练，配齐并定期检验、维修、检测消防设施器材，开展经常性的消防安全宣传教育。
3、切实加强消防安全管理。
本单位承诺，依法办理消防行政许可手续，使用合格消防产品，不采用防火性能达不到国家或行业标准的.建筑构件、建筑材料和室内装修、装饰材料，选用的电器产品、燃气用具符合消防安全要求，加强用火、用电、用油、用气的管理，不私拉乱接临时电线，配电箱盒安装保护装置，不违法生产、储存、运输、销售、使用、销毁易燃易爆危险品。
4、认真排查整改火灾隐患。
本单位承诺，对公安机关消防机构和公安派出所监督检查中提出的火灾隐患，承诺按照监督检查意见前将火灾隐患整改到位，逾期整改不到位的，自行停产停业，以确保消防安全。生产、经营过程中，本单位将按照消防法律、法规，加强消防值班执勤，不损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材，不埋压、圈占、遮挡消火栓或者占用防火间距，不占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通道，不设置影响逃生和灭火救援的障碍物，不在生产、经营、储存场所内设置居住场所。在经营活动结束后，对营业现场进行检查，消除遗留火种，切断电源。
以上系我单位做出的保证，我单位将信守承诺，若有违反上述保证内容，我单位将承担《中华人民共和国消防法》及《河北省消防条例》等消防法规规定的相关法律责任。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
消防安全责任承诺书9
为切实加强单位内部的消防安全管理工作，落实消防安全主体责任，提高自防自救能力，落实隐患自查，措施自定，责任自负要求，预防和减少重特大火灾事故发生。我单位作出如下消防安全承诺：
1、制定消防安全教育培训制度、防火检查和巡查制度、安全疏散设施管理制度、消防控制室值班制度、消防设施器材维护管理制度、火灾隐患整改制度、用火用电安全管理制度、专职和义务消防队的组织管理制度、灭火和应急疏散预案演练制度、用火用电用气设备采购制度、燃气及电气设备的检查管理制度、消防安全工作考评奖惩制度、易燃易爆危险物品和场所防火防爆管理制度和切合实际的消防安全操作规程，形成完善的`消防安全管理制度体系。
2、建立健全消防安全管理组织，明确消防安全责任人、管理人和各岗位消防安全责任人员及其职责，做到分工明确，责任到人。
3、加大消防经费投入，按照国家有关规定配置消防设施、器材、标识，定期组织检修维护，签订建筑消防设施维护保养合同，保证自动消防设施运行正常，为单位消防安全做好各项保障工作。
4、定期开展防火检查、巡查，保持各类消防设施器材完好有效，不损坏和擅自挪用、拆除、停用消防设施及器材，保持疏散通道、安全出口畅通。加强用火、用电、用油、用气的管理，落实防火、防爆、防雷、防静电措施，及时消除各类火灾隐患。
5、开展经常性的消防安全教育，至少每半年进行一次全员教育培训，并严格落实岗前消防安全培训制度，保证每名员工掌握消防安全知识和安全操作规程、工艺流程的消防安全要求。制定切实可行的灭火和应急疏散预案，保证全员熟练掌握，至少每季度认真组织开展一次预案演练。9月6日前开展一次全员培训演练。
6、依法建立企业专职消防队伍和志愿消防队伍，并加强管理，按标准配备人员、消防车辆、器材装备，定期组织消防队员开展教育培训和业务训练，不断提高火灾扑救、应急救援和火灾预防能力。
7、严格落实领导带班和值班夜查制度，确保每天都有一名企业领导带班在位，消防值班人员确保24小时在岗在位。消防控制室值班操作人员取得国家职业资格证书或经培训考试合格，持证上岗，具有消防设施操作技能和应急处置火灾能力，每班不少于2人值班，值班时间不超过8小时。
承诺单位：xxx
消防安全责任承诺书10
xx大学：
消防安全工作事关人员生命和财产安全，为严格执行《消防法》，确保学校项目施工期间消防安全管理工作落实到位、责任到人，保证消防安全，我方特此承诺如下：
一、我方项目经理为本项目施工期间（施工现场范围）的消防安全管理第一责任人，为消防专职安全员。
二、我方施工进场前先到学校保卫处或物管部门办理审批备案手续，涉及明火作业及电焊工艺提前申报，施工期间服从校方或物管部门对消防安全管理和监督。
三、我方负责施工人员进入施工现场前进行消防安全交底，并自觉保护施工现场已有的.消防设施。
四、加强对施工现场易燃易爆材料的管理，妥善保管，远离火源，并设置消防警示牌、配备必要的消防器材。
五、明火作业全过程须由专人监护；电焊作业前检查周围环境有无易爆易燃等物品，不清除不施工；严禁使用与施工无关的电器（电炉、电炒锅及热得快等）。
六、安全员须每天检查施工电器及电路，防止带病工作；每天完工须切断所有施工电源。
七、我方愿承担因我方管理不善引发的消防安全事故责任。
施工单位及责任人：（责任人签名、单位盖章）
日期：xx年xx月xx日
消防安全责任承诺书11
尊敬的各位领导：
你们好！
为进一步加强自身消防安全管理工作，更好地遵守国家、自治区和柳州市有关消防法律、法规和规章，做好冬季学校和单位消防安全工作中的.消防安全隐患排查和整改工作，郑重做出如下承诺：
一、按照《中华人民共和国消防法》、《机关、团体、企事业单位消防安全管理条例》（公安部令第61号）、《广西壮族自治区消防条例》等有关消防法律法规的要求，本单位消防安全责任人和消防安全管理人员将严格履行消防安全义务，落实各项消防安全职责和措施。
二、加强用火用电安全，不准私自拉接临时电线，配电箱内安装保护装置，不得外露。
三、依法安装和设置安全疏散标志和消防应急广播系统。疏散路线不设置障碍物，确保安全出口和疏散路线畅通。
四、在学校食堂、小超市、商店营业活动结束后，负责督促业主检查营业现场，消除遗留火灾，切断电源。
五、严禁在学校内携带和存放易燃易爆物品。
六、按照规定配置消防器材，做好消防器材的维护保养，保证器材的完好可用。
七、认真制定本单位内部消防和疏散应急预案，并定期组织演练；发生火灾，立即报警，组织人员疏散和灭火。
以上是我单位做出的保证，向社会承诺，如有违反上述保证的行为，我单位将承担《中华人民共和国消防法》和《广西壮族自治区消防条例》规定的法律责任。
承诺人：xxx
20xx年xx月xx日
消防安全责任承诺书12
为确保学校的消防安全和他人生命及财产安全，消除火灾隐患。本人郑重承诺在学校期间有义务、有责任遵守和执行以下规定，如有违反规定而造成消防安全事故愿承担相关的责任。
1、认真学习消防安全的相关条例、规定
2、自觉遵守《消防法》和学校有关师生消防安全管理的规定。
3、爱护消防器材，自觉维护学校内公共消防设备、标志，不乱动灭火器
4、不在学校内公共通道、走廊、消防疏散通道乱堆乱放杂物，保证公共通道、走廊、消防疏散通道的畅通
5、主动制止破坏、盗窃、随意乱动学校内消防设备、标志的行为，发现有以上行为的主动向校长室报告
6、服从学校及各部门消防安全管理，积极配合学校组织的'消防安全检查和消防演习
7、严禁在办公室、宿舍内存放使用易燃易爆危险品(如液化石油气、酒精、鞭炮、炸药等)，不使用明火
8、禁止在办公室点燃蚊香和使用蜡烛照明
9、禁止乱拉乱接电源、存放和使用超大功率违章电器，按照“谁开谁负责关”的原则使用本人及班级电脑、电子白板、教学互动一体机等教学电器，节假日期间拔掉所有的电源插头。
承诺人：
xx年xx月xx日
消防安全责任承诺书13
为有效防范化解重大安全风险，坚决遏制群死群伤火灾事故，确保新中国成立70周年消防安全，我单位对照消防安全突出风险检查标准，认真开展了消防安全自检自查，并郑重承诺：本场所不存在消防安全突出风险（或者已落实防范措施），并将严格履行以下消防安全职责：
一、明确各级、各岗位消防安全责任人及其职责，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案。定期组织开展灭火和应急疏散演练，进行消防工作检查考核，保证各项规章制度落实。
二、保证防火检查巡查、消防设施器材维护保养、建筑消防设施检测、火灾隐患整改、专职或志愿消防队和微型消防站建设等消防工作所需资金的投入。生产经营单位安全费用应当保证适当比例用于消防工作。
三、按照相关标准配备消防设施、器材，设置消防安全标志，定期检验维修，对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效。设有消防控制室的，实行24小时值班制度，每班不少于2人，并持证上岗。
四、保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准。人员密集场所的.门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。保证建筑构件、建筑材料和室内装修装饰材料等符合消防技术标准。
五、定期开展防火检查、巡查，及时消除火灾隐患。
六、安装、使用电器产品、燃气用具和敷设电气线路、管线必须符合相关标准和用电、用气安全管理规定，并定期维护保养、检测。规范电动车停放、充电管理。
七、组织员工进行岗前消防安全培训，定期组织消防安全培训和疏散演练。
八、根据需要建立专职或志愿消防队、微型消防站，加强队伍建设，定期组织训练演练，加强消防装备配备和灭火药剂储备，建立与公安消防队联勤联动机制，提高扑救初起火灾能力。
我单位将信守承诺，若有违反上述承诺内容，依照《中华人民共和国消防法》和《辽宁省消防条例》的规定，我单位将承担相应的法律责任。
单位名称（公章）
消防安全责任人（签名）：xx
消防安全责任承诺书14
为切实加强我院消防安全工作，贯彻落实消防安全“四个能力”建设基本要求，我们遵照“隐患险于明火、防范胜于救灾、责任重于泰山”的防火精神，大力宣传消防安全知识，增强干部、职工的自防、自救能力，杜绝火灾事故，对重点部位建立健全防火档案，并制定了防火预案措施，消防设施维护保养制度，现特制订此责任状，望各科室(部门)认真执行。
1、各科室利用会议，专栏等多种形式组织职工学习消防安全知识，切实加强各科内部的消防安全工作和消防安全“四个能力”建设。
2、根据科室内部的实际情况，制订出切实可行的防火工作制度，做到措施得力，制度完善、任务明确、责任到人、安全可靠。科室内配备的消防指示灯、消防栓、灭火器等消防设施和器材由各科室负责，若丢失、损坏应予以赔偿。
3、各科室领导积极开展自查自纠、发现火险隐患和漏洞、要采取果断措施及时整改，防患于未然，确保科室安全。对忽视消防安全，火险隐患整改不力的科室和个人，要依据有关规定做出严肃处理。
4、对科室使用的易燃易爆物品(氧气、医用酒精、汽油、电炉、火炉等)，必须远离火源、专人保管、隔离存放。
5、锅炉房要维护保养好锅炉设备，严格操作规程，定期检验，不得违章操作。
6、配电室要做到安全用电，按章作业，禁止使用电炉和堆放杂物，禁止闲杂人员进入，有禁烟标志。
7、制剂室工作人员，对酒精和其它容易挥发的溶液，硫酸等要分开存储，注重安全第一。对科室的`消防灭火器械要放在明显位置，负责本科室安全防火工作，否则追究当事人和科主任责任。
8、对忽视消防安全工作的科室领导，如发生事故要追究领导的管理责任。
9、若发生火灾，科室领导要积极组织扑救，按照消防安全“四个能力”建设要求切实做到：一分钟之内火场附近员工自发形成“灭火第一战斗力量”，边扑救边报警，做好病员疏散工作;火灾扑灭后，要保护事故现场，配合公安消防的事故调查。
保定市第一中心医院责任科室(部门)：
保卫科责任人：
xx年xx月xx日
消防安全责任承诺书15
1、确定消防安全责任人和管理人，具体负责本单位的消防安全管理。
2、确保本单位安全出口、疏散通道、消防嗔道畅通。
3、单位内部不使用易燃、可燃材料装修。
4、严禁乱拉乱接线路和超负荷用电。
5、不违章存放易燃、可燃和易爆材料物品。
6、定期检查并确保本单位消防设施、消防器材完整好用。
7、员工能熟练操作使用灭火器和消火栓进行扑救初起火灾。
8、员工会组织引导疏散顾客。
9、营业期间不得超员营业。
10、购买使用合格的消防产品。
11、人员密集场所的门窗不得设置影响逃生和灭火救援的.障碍物。
12、不得擅自改建、扩建、装修和改变场所的使用性质。
13、不得在场所内设置员工集体宿舍。
14、对以上问题要进行经常性的防火巡查和检查，发现隐患及时改正。
承诺人：
年 月 日
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