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联名卡合作协议
在日常生活和工作中，越来越多地方需要用到协议，协议能够成为双方当事人的合法依据。那么协议的格式，你掌握了吗下面是小编为大家整理的联名卡合作协议，欢迎阅读与收藏。
联名卡合作协议1
甲方：_____________________________________
乙方：_____________________________________
甲乙双方本着诚信、平等、互惠的原则，经过友好协商就甲方委托乙方设计策划服务事宜达成如下协议：_____
一、服务内容与价格
1.服务内容：_____
项目 ________________尺寸 ________________数量________________ 单价 ________________合计________________
2.协议总额为________________元，大写人民币。
二、甲乙双方责任
1. 甲方须提供明确的工作要求，同时及时向乙方提供相关的资料及咨询等;甲方须及时对乙方提出的设计方案进行反馈;甲方须按协议规定向乙方支付有关费用
2. 乙方须通过电子文件向甲方提供详细设计方案，供甲方指定人员审定;乙方须严格按甲方要求，以专业水准进行协议规定之工作;乙方须遵守甲方商业(资料)机密。
3. 乙方须向甲方提供至少五款不同的设计方案，供甲方确认，并在双方沟通基础上进行修改至完善;
若因乙方水准或设计思路偏差所致乙方提交设计稿无法为甲方所认可，乙方须再次向甲方提供设计方案。当前三次向甲方所提供的`设计方案，在经乙方与甲方负责人积极沟通都不被甲方认可的情况下，甲方有权要求终止合同。在甲方向乙方承诺不使用、不传播乙方向甲方提供的所有的设计方案基础上，甲方有权要求乙方在二个工作日退返全部订金。
4.甲乙双方诚信为本，协作完成上述工作内容时间要求为：_________年____月____ 日前。
三、付款方式
1.本协议完成之时，甲方向乙方一次性付清协议总额即________________元。
2.甲方须通过银行将本协议规定之有关款项电汇至________________
乙方开户行：_____________________
乙方开户名称：_____________________银行帐号：_____________________
或通过工商银行现金快速汇款至：_____________________银行存折号码：_____________________
3.若甲方需在本协议规定工作全部完成前提前采用乙方已完成作品，甲方需另行向乙方支付所采用作品之服务收费。在乙方收到合同全款后，乙方向甲方提供合同金额的税局发票。
四、其它事项
1.甲乙双方均不得无故终止本协议，否则违约方须承担对方的经济损失。
2.甲方向乙方付清本协议全部款项后，乙方向甲方通过电子邮件提供作品的电子文件和版权转移。甲方采用乙方作品的前提条件是甲方已向乙方付清该作品全部费用，或经乙方特别同意。
3.本协议未尽事宜由甲乙双方另行协商解决;本协议自甲乙双方签字盖章之日起即告生效。
4.本协议一式贰份，双方各执壹份，具有同等法律效力。
甲方签字(盖章)：_______________________
甲方地址：_______________________
乙方签字(盖章)：_______________________
乙方地址：_______________________
签约日期：___________年 ______月 ______ 日
联名卡合作协议2
甲方：（银行）
住址：
法人代表：
身份证号：
乙方：
住址：
法人代表：
身份证号：
甲方与乙方本着优惠互利、共同发展的原则，经友好协商同意合作发行联名卡，并就以下事宜达成一致：
一、联名卡的发行
1、联名卡的名称为__________（以下简称联名卡）。
2、甲方自本协议生效之日起，负责受理联名卡的申领。经对申领人的资信进行审查后由甲方决定是否同意发卡。
3、联名卡是甲方的财产，甲方有权取消或暂停联名卡的账户。
4、乙方可随时向甲方推荐联名卡的持卡人。
5、联名卡的发卡对象为个人和公司或单位两类。
6、联名卡有效期为__________年。
7、联名卡的卡面设计由甲乙双方协商确定，设计费用和制卡费用由甲方承担。
8、甲方负责为联名卡持卡人开立账户。
二、联名卡的使用
1、联名卡的使用必须遵循《中国银行人民币长城卡章程》和甲方信用卡业务的有关规定。
2、甲方负责为联名卡持卡人提供信用卡结算服务，包括结算有关收支款项、计算利息、追收欠款、寄发对账单等，并按中国银行的规定向持卡人收取相应的费用（如年费等）。
3、甲方负责为乙方各受理联名卡的售票网点提供有关授权、清算设备和相关的单据，并提供相应的业务培训。
4、乙方同意：乙方指定的售票网点，包括_________________________都应与甲方当地分行依据本协议签署联名卡的特约商户协议，以便受理联名卡，受理的方法及程序应遵循甲方的业务规定。
5、联名卡具有长城卡的所有功能，并享受协议双方为联名卡持卡人提供的优惠。
三、合作双方为联名卡持卡人提供的优惠
1、联名卡持卡人在乙方指定的售票网点购买国航国际航线及国际联程航线机票时按销售价享受__________折优惠，购买国航国内航线机票时按销售价享受__________折优惠。
2、甲方的分行将不定期为联名卡持卡人举办优惠消费活动，比如在甲方指定的特约商户消费时可享受折扣优惠。
四、结算和商户手续费
1、甲方同意为乙方及其售票网点提供联名卡交易的结算服务，并收取相应的商户手续费，联名卡的商户手续费为实际交易额的__________％。
2、对于联名卡的购票交易，甲方同意在__________个工作日内将票款划出。
五、保密条款
在协议有效期内和协议终止后，协议双方有义务对其获知的联名卡持卡人有关信息保守秘密，并承诺其所获知的上述信息只能用于执行本协议规定的义务。未经对方允许，不得将协议内容透露给其他人或机构。国家司法机关及有关国家权利机关执行公务需要获知有关秘密的除外。
六、联名卡的市场营销
1、甲方在乙方的售票网点、航班或候机室进行联名卡有关的市场调查时，乙方应提供必要的协助和便利。
2、甲乙双方除各自进行一些有关联名卡的促销活动外，还应共同策划、实施一些联名卡有关的促销活动，费用分摊。
3、甲乙双方有责任在各自的宣传媒介上对联名卡进行宣传和推广。
4、乙方同意在其售票网点、营业场所的明显位置摆放有关联名卡的标识、申请表及宣传资料。甲方同意在其指定的营业网点的明显位置摆放有关联名卡的标识、申请表及宣传资料。
七、数据交换
1、甲方同意每月向乙方提供联名卡发卡数量及购票交易总报表。报表内容包括交易笔数及金额。
2、乙方同意及时将其各航线的公布票价和销售票价提供给甲方。
八、协议的修改
1、协议任何一方如希望对协议进行修改，需提前__________天以书面形式通知协议另一方。
2、除非由协议双方授权代表签订书面确认书，本协议中的任何条款不得改变或修改。
3、一旦本协议中的任何条款因不可抗拒的'原因变为无效、无法实施，本协议的其他条款将继续具有充分效力。
九、非竞争条款
1、在本协议有效期内，乙方承诺不与甲方的竞争对手发行联名卡；乙方有权在上海市保留与另一家中国的国有商业银行发行联名卡的权利。
2、在本协议有效期内，甲方承诺不与乙方的竞争对手发行联名卡；甲方分行在本协议签约前已与当地航空公司签订的合作协议仍然有效。
十、适用法律
本协议适用于中华人民共和国的法律。
十一、仲裁
如果双方对本协议发生争议，应本着互谅互让的精神友好协商，如果协商不成，由__________仲裁委员会仲裁。
十二、协议有效期和生效条款
协议有效期__________年，自双方上级主管部门批准之日起生效。
十三、协议终止条款
1、如果协议一方认为另一方违反本协议的条款，可以提出对损失的描述和要求索赔的书面通知，另一方应以积极的态度解决。如果双方未在__________天内解决此事，提出索赔的一方可以书面通知方式提出终止本协议的请求，自提出书面终止请求之日起，甲方停止发行联名卡，满__________年后本协议自动终止。
2、如果协议双方并未违反本协议的条款，而协议一方提出要终止本协议，则必须至少提前__________个月以书面形式通知另一方。
3、协议一方对另一方的违约不予追究并不意味着对再次违约或其他条款的违约不予追究。
4、自本协议终止之日起__________日内结算完结双方业务往来的一切款项。
十四、杂项
本协议一式________份，双方各执________份，具有同等法律效力。
甲方：（签章）
地址：
联系方式：
签约日期：________年_______月_______日
乙方：（签章）
地址：
联系方式：
签约日期：________年_______月_______日
联名卡合作协议3
甲方：__________（银行）住址：__________法人代表：__________身份证号：__________
乙方：__________住址：__________法人代表：__________身份证号：__________
风险提示：__________
合作的方式多种多样，如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等，不同合作方式涉及到不同的项目内容，相应的协议条款可能大不相同。
本协议的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。 甲方与乙方本着优惠互利、共同发展的原则，经友好协商同意合作发行联名卡，并就以下事宜达成一致：
一、联名卡的发行
1、联名卡的名称为__________（以下简称联名卡）。
2、甲方自本协议生效之日起，负责受理联名卡的申领。经对申领人的资信进行审查后由甲方决定是否同意发卡。
3、联名卡是甲方的财产，甲方有权取消或暂停联名卡的账户。
4、乙方可随时向甲方推荐联名卡的持卡人。
5、联名卡的发卡对象为个人和公司或单位两类。
6、联名卡有效期为________年。
7、联名卡的卡面设计由甲乙双方协商确定，设计费用和制卡费用由甲方承担。
8、甲方负责为联名卡持卡人开立账户。
二、联名卡的使用
1、联名卡的使用必须遵循和甲方信用卡业务的有关规定。
2、甲方负责为联名卡持卡人提供信用卡结算服务，包括结算有关收支款项、计算利息、追收欠款、寄发对账单等，并按中国规定向持卡人收取相应的费用（如年费等）。
3、甲方负责为乙方各受理联名卡的售票网点提供有关授权、清算设备和相关的单据，并提供相应的业务培训。
4、乙方同意：乙方指定的售票网点，包括_________________________都应与甲方当地分行依据本协议签署联名卡的特约商户协议，以便受理联名卡，受理的方法及程序应遵循甲方的业务规定。
5、联名卡具有长城卡的所有功能，并享受协议双方为联名卡持卡人提供的优惠。
三、合作双方为联名卡持卡人提供的优惠
1、联名卡持卡人在乙方指定的售票网点购买国际航线及国际联程航线机票时按销售价享受__________折优惠，购买国内航线机票时按销售价享受__________折优惠。
2、甲方的分行将不定期为联名卡持卡人举办优惠消费活动，比如在甲方指定的特约商户消费时可享受折扣优惠。
四、结算和商户手续费
1、甲方同意为乙方及其售票网点提供联名卡交易的结算服务，并收取相应的商户手续费，联名卡的商户手续费为实际交易额的.__________％。
2、对于联名卡的购票交易，甲方同意在__________个工作日内将票款划出。
五、保密条款风险提示：
应约定保密及竞业禁止义务，特别是针对项目所涉及的技术、客户资源，以免出现合作一方在项目外以此牟利或从事其他损害项目权益的活动。 在协议有效期内和协议终止后，协议双方有义务对其获知的联名卡持卡人有关信息保守秘密，并承诺其所获知的上述信息只能用于执行本协议规定的义务。未经对方允许，不得将协议内容透露给其他人或机构。国家司法机关及有关国家权利机关执行公务需要获知有关秘密的除外。
六、联名卡的市场营销
1、甲方在乙方的售票网点、航班或候机室进行联名卡有关的市场调查时，乙方应提供必要的协助和便利。
2、甲乙双方除各自进行一些有关联名卡的促销活动外，还应共同策划、实施一些联名卡有关的促销活动，费用分摊。
3、甲乙双方有责任在各自的宣传媒介上对联名卡进行宣传和推广。
4、乙方同意在其售票网点、营业场所的明显位置摆放有关联名卡的标识、申请表及宣传资料。甲方同意在其指定的营业网点的明显位置摆放有关联名卡的标识、申请表及宣传资料。
七、数据交换
1、甲方同意每月向乙方提供联名卡发卡数量及购票交易总报表。报表内容包括交易笔数及金额。
2、乙方同意及时将其各航线的公布票价和销售票价提供给甲方。
八、协议的修改
1、协议任何一方如希望对协议进行修改，需提前__________天以书面形式通知协议另一方。
2、除非由协议双方授权代表签订书面确认书，本协议中的任何条款不得改变或修改。
3、一旦本协议中的任何条款因不可抗拒的原因变为无效、无法实施，本协议的其他条款将继续具有充分效力。
九、非竞争条款
1、在本协议有效期内，乙方承诺不与甲方的竞争对手发行联名卡；乙方有权在____市保留与另一家中国的国有商业银行发行联名卡的权利。
2、在本协议有效期内，甲方承诺不与乙方的竞争对手发行联名卡；甲方分行在本协议签约前已与当地航空公司签订的合作协议仍然有效。
十、适用法律本协议适用于中华人民共和国的法律。
十一、仲裁如果双方对本协议发生争议，应本着互谅互让的精神友好协商，如果协商不成，由__________仲裁委员会仲裁。
十二、协议有效期和生效条款协议有效期________年，自双方上级主管部门批准之日起生效。
十三、协议终止条款
1、如果协议一方认为另一方违反本协议的条款，可以提出对损失的描述和要求索赔的书面通知，另一方应以积极的态度解决。如果双方未在__________天内解决此事，提出索赔的一方可以书面通知方式提出终止本协议的请求，自提出书面终止请求之日起，甲方停止发行联名卡，满________年后本协议自动终止。
2、如果协议双方并未违反本协议的条款，而协议一方提出要终止本协议，则必须至少提前__________个月以书面形式通知另一方。
3、协议一方对另一方的违约不予追究并不意味着对再次违约或其他条款的违约不予追究。
4、自本协议终止之日起____日内结算完结双方业务往来的一切款项。
十四、杂项本协议一式________份，双方各执________份，具有同等法律效力。
甲方：__________（签章）地址：__________联系方式：__________签约日期：________年____月____日
乙方：__________（签章）地址：__________联系方式：__________签约日期：________年____月____日
联名卡合作协议4
甲方：__________
住址：__________
法定代表人：__________
联系电话：__________
传真：__________
乙方：__________
住址：__________
法定代表人：__________
联系电话：__________
传真：__________
甲乙两方本着“平等友好，互惠互利”的原则，经协商签订如下合作协议并承诺共同遵守协议中各项条款。
一、合作期限
经双方协商，合作期限自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。甲乙双方中任何一方均有权在本协议到期前向对方提出续约通知，否则协议到期后将自行终止。
二、合作方式
由乙方向甲方提供赞助，甲方向乙方提供企业宣传服务，甲乙双方合作开展____________________________。
三、双方责任
（一）甲方责任
在本协议规定期限内，甲方在开展活动过程中为乙方提供企业宣传服务。宣传和服务的种类由双方根据赞助物资及金额的数量情况，本着“合作互惠共赢”的原则进行协商。主要宣传方式或宣传载体经甲乙双方协商同意后在下列方式中进行共同选择：
1、_______________活动独家冠名权。
2、____________活动标志或产品宣传。
3、______________活动现场安排或横幅宣传。
4、______________活动期间服装或帽。
5、______________活动过程中邀请赞助商出席并致辞（或者由活动主要负责人介绍赞助商及宣传赞助方的形象，尽显赞助商对高等教育的关注，对大学生的人文关怀，树立其良好形象）。
6、_______________活动期间在校园内安排署名赞助方的校园文化横幅宣传或展板、海报宣传。
7、_______________活动现场派发赞助商产品的宣传单。
8、______________甲乙双方协商同意的其他合作方式。
（二）乙方责任
1、乙方向甲方提供现金赞助金额：人民币_________元，在_________年_________月_________日以（现金、转账）方式交付甲方。
2、乙方向甲方提供实物赞助如下：
横幅_________cm__________________m，_________元/条_________条，共_________元。
普通宣传单a4纸张_________张_________元。
周幸运之星奖品（印有移动公司标志的本、笔、电话卡）_________元/__________________周_________元。
学期幸运之星奖品（话费充值）_________学期__________________元，共_________元。
展台用品（展示牌、小条幅）_________元。
四、协议的变更
协议的.履行过程中，如有乙方提出增加宣传样式，甲乙双方共同协商解决。甲方提出对乙方赞助物品的变更，由甲乙双方共同协商解决。
五、免责条款
（一）对自己所提供的宣传信息、广告内容等的真实性负责，因真实性等问题发生的法律纠纷由宣传信息和广告内容的提供方承担。
（二）因人力不可抗力因素导致的责任，双方互不承担。
六、未尽事宜，双方友好协商解决。
七、协议生效与终止
（一）协议生效：本协议一式_________份，双方各执_________份，自签字之日起生效，有效期从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
（二）协议中止：本协议遇到下列情况发生时可由任何一方终止。
1、任何一方有违背国家法律法规的行为。
2、任何一方未按照协议履行义务，另一方有权中止本协议。
3、任何一方有损害国家利益，损害国家对方及相关用户权益的行为，对方有权中止本协议。
甲方：__________
法定代表人签字：__________
签约时间：___________年___________月___________日
乙方：__________
法定代表人签字：__________
签约时间：___________年___________月___________日
联名卡合作协议5
第一条 总则
1、甲方：____________________________________
2、乙方：____________________________________
3、甲方根据《公司法》及有关法律的规定，在 成立 公司。
4、甲方为更好管理经营好分公司，视乙方为合作伙伴。甲乙双方经充分商洽，同意订立此合同并抱着诚挚的态度遵守本合同。
第二条 分公司企业名称和地址
1、分公司中文全名：_____ 。
2、分公司的地点设在_________________。
第三条 分公司经营范围
1、分公司的登记的经营范围为：_____ ;在工商登记机关核准登记的经营范围内从事活动。
2、乙方可根据实际情况，报甲方批准增添分公司经营范围内的业务，开展甲方已有的各项业务。
第四条 经营资金及盈亏分配
1、分公司开办资金预算由甲乙共同商定，总出资额 万元，货币类型 人民币 。
甲乙双方出资额、出资方式、缴付期限如下：_____
甲方 出资额 万元占比例 %，以 形式投入。
乙方 出资额 万元占比例 %，以 形式投入。
甲乙双方的出资，应于 年 月 日以前交齐。
2、合作期限 年， 年 月 日起开始计算。
3、合作期内因业务开展需增减资金，经双方协商，另行签署相关协议处理，并于甲乙双方决定之日起十五日内办理变更登记。
4、分公司应当于每个会计年度结束后计算该年度企业利润，所获利润优先用于投资双方回收出资成本，利润分配方式如下：_____
(1)投资成本全部回收以前，双方依照出资比例对合伙企业利润进行分配;
(2)投资的成本全部回收以后，双方企业的利润按比例 ：_____ 进行分配，即 享有 %， 享有 % ，利润分配额。
5、分公司的亏损及债务承担方式如下：_____
(1)投资成本全部回收以前形成分公司债务及亏损，由双方按比例分担。
(2)投资成本全部回收以后形成分公司债务及亏损，由双方按比例分担债务额度。
6、若委托第三方对外代表分公司执行事务，其执行事务所产生的收益归分公司，所产生的费用和亏损由分公司承担，甲乙双方不再执行事务。执行事务方每季/半年/年向甲乙双方报告事务执行情况以及分公司的经营和财务状况。
不执行分公司事务方有权监督执行事务方执行分公司事务的情况，有权查阅分公司会计账簿等财务资料，受委托执行分公司事务方不按照协议或者甲乙双方的商议决定执行事务的，甲乙任一方可以决定撤销该委托。
第五条 人事任命及相关事项
1、分公司的人事任命按照公司章程和《分公司管理办法》执行。
2、需经甲、乙双方通过的事项包括：_____
(1)分公司的经营发展规划;
(2)在《分公司财务管理办法》之外的储备基金、职工奖励及福利基金、分公司发展基金的.提取方案和年利润分配方案;
(3)其他有关权益的重大问题。
3、乙方提名甲方同意任命的分公司总经理和副总经理不得兼任其他从事经营活动的经济组织的任何职务，不得参加其他的经济组织与甲方同业竞争。正、副总经理和乙方报备的其他重点岗位人员贪污或严重地失职，甲方按《公司法》予以辞退并追究相关法律责任。
4、乙方在双方合作开办分公司时报备的重点岗位人员不论何种原因离职的(包括被辞退)，乙方在双方合作开办分公司时报备的重点岗位人员自正式办理相关手续之日起不得以任何形式泄露甲方商业机密和技术机密，具体保密期限在劳动合同中约定，否则，乙方在双方合作开办分公司时报备的重点岗位人员承担违约责任，按如下条款规定执行。
(1)乙方在双方合作开办分公司时报备的重点岗位人员如侵害甲方技术与经营秘密，甲方有权要求乙方停止侵害、消除影响。给甲方造成损失的应一次性向甲方支付 万元人民币的违约金。
(2)相关费用支付可分数次进行，由甲方在奖励给乙方在双方合作开办分公司时报备的重点岗位人员的业务提成及各类奖金中按“百分三十”代为扣缴并予以累计，直至扣缴到双方商定金额。
(3)相关费用扣缴不计利息，在本协议有效期限届满时，归还乙方在双方合作开办分公司时报备的重点岗位人员。乙方在双方合作开办分公司时报备的重点岗位人员违反时，甲方不予退还扣缴的相关费用。
(4)甲方认为情节严重的，向法院提起诉讼，追究乙方在双方合作开办分公司时报备的重点岗位人员法律责任。
5、分公司成立后，甲方有权要求且乙方无条件配合分公司中的在双方合作开办分公司时报备的重点岗位人员签署包含保密协议内容的聘用合同。
6、《分公司管理办法》由甲方制定，乙方认同，在分公司成立后随即执行。
7、特别强调，乙方提名甲方同意任命的分公司总经理和副总经理及其乙方在双方合作开办分公司时报备的其他重点岗位人员所要遵守的本合同第五条第4款内容包括他们或她们的直系亲属。
第六条 双方的责任和义务
1、甲方责任和义务：_____
(1)指导和协助解决技术、经营管理等方面的问题;
(2)制定并提供有关服务、技术、物流、库存管理等工作细则及规定;
(3)制定培训计划，培训所需人才，使其能够掌握有关技术工艺和专门技能;
(4)协助收集与业务有关的信息及法律资料;
(5)在可能的情况下应乙方的请求对其他需办的事情应予以协助。
(6)提供货品及相关宣传资料，举办或参加招商会议会展活动。
2、乙方有责任和义务协助办理下列事宜：_____
(1)协助甲方向有关主管部门办理申请批准、登记注册、领取营业执照等事宜;
(2)根据有关法律，协助申请获得可能范围内的税收减免待遇;
(3)开发市场，拓展销售渠道，发展加盟店以及销售公司产品;
(4)收集有关市场需求，产品竞争能力和销售机会的发展趋势等方面的信息;
(5)协助开展商业活动，安排工作人员的办公、住宿、膳食、交通、医疗等事项;
(6)协助聘请技术服务人员;
(7)尽可能的提供进行市场推广所需的资源;
(8)在可能的情况下甲方的请求对其他需办的事情应予以协助。
第七条 筹建工作
1、自合同签订之日起10个工作日内，双方须开始分公司的筹建工作。
2、分公司的经营场所选址、设计、装修、设备采购等工作由乙具体经办须按照甲方的标准进行并经甲方审批。
3、根据当地的市场情况，乙方制定开业的推广活动，但须经甲方审批后方可执行。
第八条 合同文字
1、本合同包括主件和附件，附件包括涉及分公司的各项规定，其附件和主件具有同等法律效力。若附件条款与合同主件的相应条款发生矛盾时，应以合同主件为准。
2、本合同修订须经双方讨论通过，形成正式文件。经主管部门审批，审批后的文件为本合同不可分割的组成部分。
3、本合同内书写的标题，仅为醒目所列，不影响条款的意义和解释。
第九条 通知
1、双方的任一方向对方递送通知文件(包括电传、电报、信件等)，按下列地址发出，在收到之日起被认为已送达：_____
甲方：____________________________________
地址：____________________________________
乙方：____________________________________
地址：_____________________________________
2、分公司生效期间，双方有权随时更改各自地址，但更改时应提前一个月以书面通知对方。
第十条 争执的解决和仲裁
1、在执行本合同所发生的或与本合同有关的一切争执，首先应由双方友好协商解决。
2、协商不成，可向 仲裁委员会申请仲裁。
第十一条 其他
本合同自双方签字盖章之日起生效，本合同的原本一式肆份，双方各执两份。
甲方(盖章)：______________________________ 乙方(盖章)：________________________________
法定代表人(签字)：__________________________ 法定代表人(签字)：_____________________________
年 月 日 年 月 日
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