劳动纠纷调解协议书

时间：2024-12-03 17:54:27 晓丽合同我要投稿

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劳动纠纷调解协议书（精选15篇）

　　随着社会不断地进步，越来越多人会去使用协议书，协议书具有法律效力，确立某种法律关系。一般协议书是怎么起草的呢？下面是小编为大家收集的劳动纠纷调解协议书，欢迎阅读与收藏。

劳动纠纷调解协议书（精选15篇）

　　劳动纠纷调解协议书 1

　　甲方(公司)

　　乙方：(员工)

　　兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于____________________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

　　二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

　　三、此协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的.撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

　　四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

　　五、甲方承诺自此协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何

　　其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

　　六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕此协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　七、此协议自双方代理人签字之日起生效。

　　八、此协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

　　甲方：

　　年月日

　　乙方：

　　年月日

　　劳动纠纷调解协议书 2

　　甲方(公司)：

　　乙方(员工)：

　　兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为此协议签订之日。

　　二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司)的`工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币元(大写 )。

　　三、甲方需在此协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授权代理人)支付上述款项，乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出具收条。

　　四、乙方承诺自此协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

　　五、甲、乙双方应严格遵守此协议上述约定事项，若任何一方拒不履行此协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金元。

　　六、因此协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

　　七、此协议自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。

　　八、此协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

　　劳动纠纷调解协议书 3

　　上诉人(原审被告)：______________工程技术有限公司，住所地________________________

　　法定代表人：______________，总经理。

　　委托代理人：______________，____________律师事务所律师。

　　被上诉人(原审原告)：______________

　　委托代理人：______________

　　案由：侵犯专利权纠纷

　　上诉人中国京冶工程技术有限公司因侵犯专利权纠纷一案，不服_____________人民法院(_____________)一中民初字第_____________号民事判决，向本院提起上诉。请求二审法院依法撤销一审判决，驳回被上诉人王继忠的'诉讼请求。

　　本案在审理过程中，各方当事人自愿达成如下协议：

　　一、上诉人_____________工程技术有限公司充分尊重被上诉人王继忠在市场上的商业权益;

　　二、上诉人_____________工程技术有限公司与被上诉人王继忠共同承诺在今后共同规范市场方面作出努力;

　　三、上诉人_____________工程技术有限公司与被上诉人王继忠双方同意无条件和解;

　　四、被上诉人_____________自本调解书生效之日起放弃在本案中对上诉人_____________工程技术有限公司主张的全部诉讼请求;

　　五、双方再无其他争议;

　　六、本案一审案件受理费_____________元，由被上诉人王继忠负担(已缴纳);二审案件受理费_____________元，减半收取_____________元，由上诉人_____________有限公司负担(已缴纳)。

　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

　　本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力。

　　审判长：______________

　　代理审判员：______________

　　_______年_______月_____日

　　书记员：______________

　　劳动纠纷调解协议书 4

　　医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________

　　调解机构：__________

　　患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：____________________

　　患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

　　第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元)

　　第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的'款项。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

　　调解机构(代表人署名)：__________

　　医方代表人签字：_____

　　医方法定代表人(签章)：__________

　　患方签字：__________

　　签注日期：_____年_____月_____日

　　劳动纠纷调解协议书 5

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

　　二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

　　三、补偿办法

　　1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资)，一次性向乙方支付经济补偿金。

　　乙方于 _____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元(大写：______ 整)。

　　甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

　　2、其他：___________________________________

　　四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的'该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

　　五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

　　六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

　　七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

　　劳动纠纷调解协议书 6

　　甲方(医疗机构)：_______________

　　乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________身份证号码_______________住址：_______________联系电话：_______________

　　甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1.治疗经过：_______________

　　2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的`所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　3.补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。

　　4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_______________万元。

　　6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

　　7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：_______________(盖章)乙方：_______________(签字)(患者本人)

　　甲方代表：_______________(签字)(患者家属)

　　_______________年_______________月_______________日

　　劳动纠纷调解协议书 7

　　甲方：

　　乙方:

　　因甲乙双方发生劳动争议纠纷，根据国家相关的法律法规，在平等自愿的基础上，经友好协商一致，达成如下协议，以资双方共同遵守。

　　一、甲、乙双方共同确认：双方之间的劳动合同关系自甲方向乙方发出《解除（终止）劳动关系证明书》之日起解除。乙方确认乙方于____年_____月_____日因个人原因提出辞职。

　　二、甲方一次性支付乙方元（大写），此款项包括乙方主张的`全部请求（包括但不限于工资、社会保险金、经济补偿金等）。

　　三、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方的所有争议即告终结，双方再无任何劳动争议和经济纠纷（包括但不限于乙方放弃赔偿金等）。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　四、甲、乙双方承诺：双方均已了解本协议的法律含义，并且在完全自愿的情况下签订本协议。

　　五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方：（签章）乙方: （签字）

　　法定代表人或授权代表：

　　日期：日期：

　　劳动纠纷调解协议书 8

　　当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址：申请人：_________，______，______年___月___日出生，汉，现住______市______区______镇______村___组。

　　职业：__________________。被申请人：____________，______，______年___月___日出生，汉，现住______区______镇______村___组。职业：____________。纠纷简要情况：______年______月______日晚______时左右，______________________________________________________,并因此花去医疗费共计______余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____________提出申请,要求对此事进行调解。

　　一、经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由______承担所有的医疗费用;

　　2)______一次性补偿______误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____________元;

　　3)______与______即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

　　二、履行协议的方式、地点、期限：

　　1、本协议签定之时，由______一次性支付给申请人______现金____________元

　　2、在______年______月______日前,由______为______付清所有的'医疗费用。

　　三、本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)：________________________

　　调解员(签名)：________________________

　　日期：________________________

　　劳动纠纷调解协议书 9

　　甲方(公司)：

　　乙方(员工)：

　　兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于_______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

　　二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的.人文关怀，而做出的一次性补助。

　　三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

　　五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

　　六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

　　甲方：

　　日期：

　　乙方：

　　日期：

　　劳动纠纷调解协议书 10

　　甲方：

　　乙方：

　　上列双方因__引起争议，乙方__于___年______月______日向__劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求，现双方协商，自愿达成协议如下：

　　一、同意解除劳动合同，解除劳动合同的`日期为：_______年_______月_______日；

　　二、乙方于签署本协议三日后(前)向__劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。

　　三、在__劳动争议仲裁委员会核准乙方撤回仲裁请求后日内，甲方一次性支付乙方方经济补偿金(违约金)元；

　　四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

　　五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效；本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　_______年_______月_______日

　　劳动纠纷调解协议书 11

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：

　　一、甲乙双方协商一致，同意自______年______月______日起解除双方的`劳动关系。

　　二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

　　三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议和事宜。

　　四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

　　五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：

　　乙方（签名）：

　　代表签字：

　　______年______月______日

　　劳动纠纷调解协议书 12

　　上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　被上诉人：______________有限公司住所地：_________________

　　实际经营地：_________________

　　法定代表人：_________________，该公司董事长联系电话：_________________

　　上诉请求事项：

　　上诉人因与被上诉人劳动争议纠纷一案，不服_______________区人民法院作出的(201_____)_______________民初字第_______________号民事判决书，现依法向贵院提起上诉。请求判令被上诉人

　　一、支付_______________元;

　　二、支付_______________工资_______________元;

　　三、_______________;

　　四、一审、二审的`诉讼费用由被上诉人承担

　　上诉理由

　　上诉人与被上诉人劳动争议纠纷一案，上诉人曾于依法向_______________区人民法院起诉(以下简称一审法院)，一审法院于适用简易程序公开审理此案，现已作出判决。上诉人认为一审法院作出的(201_____)_______________民初字第_______________号民事判决书(以下简称判决)中认定的部分事实不符合客观情况，且理解及适用法律值得商榷。据此，上诉人不服依法向贵院上诉，对主要上诉请求事项的上诉事实与理由具体阐述如下：_________________

　　一、被上诉人应支付上诉人_______________元

　　二、被上诉人应支付上诉人_______________工资_______________元;

　　三、请求判令被上诉人为上诉人_______________;

　　以上是针对主要上诉请求事项的上诉事实与理由的具体阐述，上诉人为维护自身合法权益，特上诉至贵院，恳请贵院在查清案件事实的基础上依法公正判决。

　　此致

_______________市中级人民法院

　　上诉人：_________________

_____年_____月_____日

　　劳动纠纷调解协议书 13

　　原告：_____，女，身份证：______

　　住址：_____

　　委托代理人：______，广东____律师事务所律师，电话；________

　　被告：______有限公司

　　地址：_______

　　法定代表人：

　　诉讼请求

　　1、判决确认被告单方提前解除劳动合同关系行为无效，判令被告继续履行与原告的劳动关系至少持续到哺乳期结束即至_____年_____月_____日；

　　2、判决被告向原告支付_____年_____月_____日起至判决生效之日止被违法解除劳动关系期间的工资（税后月平均工资1740.85元）；

　　3、判令被告向原告支付_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止未计的加班费3000元；

　　4、判令被告退还扣款600元；

　　5、判令被告承担本案诉讼费。

　　事实与理由

　　原告于_____年_____月_____日入职被告处工作，经被告试用后签订了劳动合同，期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，工作岗位是办公室人员。被告由于自身人事变动，新任部门主管_____年_____月_____日陆续裁员。被告于_____年_____月_____日得知原告已怀孕，第二天即_____年_____月_____日一早通知解除与的劳动合同，并要求原告与有关部门办理交接手续。

　　原告认为，被告单方提前解除劳动关系的违法，应属无效行为。于是依法向广州市番禺区劳动争议仲裁委员会申请仲裁。原告直到_____年_____月_____日才收到仲裁裁决书，穗番劳仲案字第______号裁决：被申请人（即被告）广州市制衣有限公司在本裁决生效之日起十天内与申诉人阳某继续履行____年___月___日签订的《劳动合同》。原告认为，该仲裁既已裁决被申请人提前解除劳动无效，却不裁决被申请人支付解除劳动合同之日至继续履行合同期间的工资是错误的。因此，原告在仲裁生效前特向贵法院起诉。

　　被告提前解除劳动关系的行为实体违法和程序违法。

　　首先，被告违反了《劳动法》第29条及《女职工劳动保护规定》；其次，被告提前解除合同行为程序严重违法，《劳动合同法》第43条规定，用人单位单方解除劳动合同，应当事先将理由通知工会。此规定明确：用人单位单方解除劳动合同也应当经过法定程序才可解除合同。而被告解除与原告的劳动合同没有履行这一法定程序，明显违法。实践中多数法院对单位这种程序违法行为均判决单位行为无效，单位应继续履行合同，并支付解除合同至继续履行合同期间的.工资。

　　《广东省工资支付条例》第29条规定，用人单位解除劳动关系的决定被裁决撤销或者判决无效的，应当支付劳动者在被违法解除劳动关系期间的工资，其工资标准为劳动者本人前十二个月的平均正常工作时间工资。

　　综上所述，原告为维护自身的合法权益，依据《劳动法》、《劳动合同法》及《广东省工资支付条例》等法律法规向贵法院起诉。

此致

_______市____区人民法院

　　具状人：

　　____年____月____日

　　劳动纠纷调解协议书 14

　　上诉人(一审原告)：_______________，女，汉族，住址_______________

　　被上诉人(一审被告)：_______________有限公司，住所地_______________。

　　上诉请求：

　　1、请求撤销________人民法院(________)白民初字第828号民事判决书;

　　2、判决被上诉人向上诉人支付违法解除劳动合同赔偿金________元;

　　3、判决被上诉人支付上诉人________年________月________日至________年________月________日期间的工作日延时加班工资________元，休息日加班工资________元。

　　事实与理由：

　　上诉人不服南京市白下区人民法院于_____年_____月_____日作出的(_____)白民初字第828号民事判决书，特向南京市中级人民法院提起上诉。一审法院对本案事实认定不清，证据不足，适用法律错误，应当撤销其作出的判决书，依法改判，支持上诉人的'上诉请求。理由如下：

　　一、一审法院对被上诉人是否存在拖欠加班费情况，事实认定不清，证据不足，适用法律错误，且对举证责任分配错误，请求二审法院改判。

　　一审法院在被上诉人未依法提供有效证据证明其已按时足额支付加班费的情况下，错误认定其已经支付加班费的事实，并将举证责任强加给上诉人，违反法律法规规定，请求二审法院依法改判。事实与依据如下：

　　____________________________________

　　综上，一审法院罔顾事实与法律规定，在被上诉人未能提供有效证据证明其主张或反驳上诉人主张的情况下，枉法判决，损害了上诉人的合法权益。请求二审法院依法撤销一审判决，支持上诉人的上诉请求，以维权益!

此致

_________中级人民法院

　　上诉人：__________________

　　_____年_____月_____日

　　劳动纠纷调解协议书 15

　　上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，职业：________________，住址：_________________联系方式：_____________

　　被上诉人：____________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，职业：________________，住址：_________________联系方式：_____________

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

　　2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

　　3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五)共4000元，

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用。

　　事实与理由：

　　申请人于_____年_____月正式到被申请人李__________华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的`利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

_____________人民法院

　　上诉人：_________________(签名)

　　_____年_____月_____日

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