分包合同

时间：2023-05-26 12:10:48 合同我要投稿

【必备】分包合同锦集6篇

　　随着法律知识的普及，合同的使用频率呈上升趋势，签订合同能平衡双方当事人的平等地位。那么大家知道合法的合同书怎么写吗？以下是小编为大家收集的分包合同7篇，仅供参考，欢迎大家阅读。

【必备】分包合同锦集6篇

分包合同篇1

　　甲方：身份证：电话：乙方：身份证：电话：

　　今由甲方金瓯富贵世家3# 、4# 楼钢筋绑扎承包给乙方，从标准层至工程完工，按建筑面积元/m2 计算。

　　1、甲方提供：安全帽、扎丝、垫块等辅料。

　　2、甲方负责吊料，供应材料，乙方负责接料，屋面剩余钢筋由乙方清理。

　　3、乙方必须保证人员充足，按要求施工，施工验收未达标的，乙方负责修整，费用自付，按质按量完成施工进度。

　　4、乙方施工人员要做到文明施工、安全生产。

　　5、生活费按每人每月壹仟元，工程款工程结束后三个月内付清。

　　6、违约：如乙方未能按质按量完成工程进度，中途退场，甲方有权按完成工作量的50%支付工程款。

　　7、经过双方充分友好的`协商，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则签订本合同，双方共同遵照执行。

　　甲方：乙方：年月日

分包合同篇2

　　甲方: 公司

　　乙方: 劳务专业工程有限公司

　　工程名称:

　　工程规模:建筑面积平方米, 层

　　依照《中华人民共和国经济合同法》和建筑法及相关法律、法规的有关规定,为确保工程质量、安全施工、按期竣工,落实责权利相结合的原则, 公司和公司双方本着在自愿互利、权益平等的基础上,签订本合同书,以资甲乙双方共同遵守执行。

　　一、劳务分包范围:包括土建,装饰,水电安装等图纸涉及的全部内容,达到竣工验收交付使用。

　　二、工期: 年月日至年月日,逾期1天按工程总造价1‰执行罚款,提前一天按工程总造价1‰奖励。

　　三、质量等级:合格工程,若达不到合格,一切经济损失由乙方承担。

　　四、合同价款: 万

　　五、甲方负责事项:

　　1、向乙方传达《中华人民共和国建筑法》,建设部"一标五规范",以及市、区现行有关法规条例、公司的各项有关安全生产、文明施工的规章制度,并督促和监督执行。

　　2、加强对本工程管理力度,坚持安全生产"安全第一、预防为主"的方针,严格实行安全生产目标责任制,监督检查制和责任追究制,确保认识到位、措施到位、监督到位、整改到位、追究到位。从公司到项目部、施工班组、生产工人层层落实责任目标管理,健全各项规章制度,加强管理人员、职工安全生产,技术、技能的培训教育,纠正和防范违章指挥、违章作业,监督和制止酒后作业。

　　3、严格实行建设工程安全监管制度,加强安全监督管理。

　　4、及时贯彻落实上级现行的有关规定和技术措施,认真做好职工的三级教育,全面落实技术交底制度。

　　5、强化建筑安全防护用具管理,严格实行建筑安全防护用具备案制度,杜绝假冒伪劣防护用具进入施工现场。

　　6、加强施工现场安全生产、文明施工管理,认真贯彻《建筑施工安全检查标准》及上级有关工作部署,不断完善安全生产、文明施工管理制度,推进施工现场向标准化、规范化、景观化发展。深入开展"做文明建筑工人、创文明建筑工地"活动。

　　7、按照工程进度,由乙方提前列出书面计划甲方协助做好部分主要材料(三大材)的供给工作。

　　8、根据工程形象进度,若乙方达不到规定要求,甲方有权暂停工程款拨付,待达到要求后拨付。

　　9、对工程进度、工程质量、施工安全进行监督,负责工程周期性检查,协助乙方搞好工程验收及质量、安全大检查。

　　10、对施工现场进行综合性管理,特别加强安全管理力度,杜绝违章指挥及违反操作规程行为。

　　五、乙方应负责事项:

　　1、严格执行《中华人民共和国建筑法》、建设部"一标五规范",以及市、区现行有关法规条例,认真落实公司的各项有关安全生产、文明施工的`规章制度。

　　2、加强管理,坚持安全生产"安全第一、预防为主"的方针,确保安全生产目标责任制,认识到位、措施到位、整改到位。与施工班组、生产工人层层落实责任目标管理,健全各项规章制度,加强管理人员、职工安全生产及技术和技能的培训教育,严禁违章指挥、违章作业,杜绝酒后作业。

　　3、及时贯彻落实上级现行的有关规定和技术措施及公司和项目部有关文件和规章制度,全面落实执行技术交底及措施,认真做好班组和个人的安全教育工作。

　　4、确保建筑安全防护用具使用正确、到位。

　　5、认真贯彻执行施工现场安全生产、文明文明施工管理制度有关规定及上级有关部门工作部署,推进安全文明施工现场的规范化。深入到"做文明建筑工人、创文明建筑工地"活动中去。

　　6、加强安全施工,抓好工程质量的管理,严格按照施工图纸和操作规程施工,确保工程质量,保证工程进度按合同规定的工期完成。

　　7、乙方必须服从甲方的领导和管理,执行公司的规章制度,履行签定的劳务分包合同中的内容。

　　8、要认真对待公司和上级主管部门对工程项目的检查,对检查出来的问题应立即整改,对整改不彻底屡教不改者,应受到必要的经济惩罚。

　　9、施工期间,乙方应认真执行安全条例和安全操作规程,杜绝安全事故的发生,爱护集体财产,如管理不严造成人身财产损失,全部由乙方承担经济损失及一切责任。

　　10、在生产期间,因乙方管理混乱而造成的工程质量差、材料浪费、机械损坏等经济损失,由乙方承担。

　　六、特别约定:

　　1、本工程双方定为无重大伤亡事故工程,乙方必须按照国家现行规范、规程、标准及上级有关文件规定要求,做到安全文明施工,否则所造成一切伤亡事故的损失及由此引发一切刑事责任由乙方自行承担,并接受公司的处罚决定。

　　2、对施工现场安全文明施工差、不服从管理、存在严重安全隐患,甲方视情节轻重有权给予必要的经济处罚。

　　3、因乙方施工质量低劣,违反国家规定、标准、规范引起用户上访投诉所发生的一切后果由乙方自行承担经济及刑事责任,并接受公司的处罚决定。

　　本合同一式二份,甲乙双方各执一份,自双方签订之日起生效,甲乙双方未经同意,不得擅自更改,否则后果自负。

　　以上事项有未尽事宜,甲乙双方协商另立补充协议,同本合同具有同等法律效力。

　　甲方: 代表人签字:

　　乙方: 负责人签字:

　　年月日年月日

分包合同篇3

　　发包方(以下简称甲方)：身份证号：

　　承包方(以下简称乙方)：身份证号：

　　甲方现有工程委托乙方劳务包干，为明确双方各自的权利、责任和义务，甲、乙双方结合本工程具体情况友好协商，订立本合同，双方必须共同遵守。

　　第一条工程概况

　　1.1工程地点：

　　1.3工程内容：

　　4.1承包方式：劳务包干(含人工、辅材、机械、吊装、二次搬运、装卸车等)

　　4.2工程造价：人民币元(人民币整);

　　3.1合同工期：个历天。

　　第二条甲方责任

　　工程开工前，甲方向乙方进行相关的质量、安全、技术、工期、材料节约、消防、治安、现场文明施工、现场管理、劳动纪律等教育和交底，并为乙方提供住房;甲方保证材料及时供应，不得因材料供应不及时而影响施工，及时对已完分项工程进行质量验评和检查，并按合同规定及时足额支付工程款。

　　第三条乙方责任

　　乙方严格按甲方的各项要求，做好进入施工现场前的准备工作，遵守甲方工地各项合理的'管理制度，配合工地管理;在现场必须戴好安全帽及安全绳，严格执行安全操作规程和有关安全规定，由于乙方自身原因造成的安全事故，费用和责任由乙方自负;乙方需按有关质量要求进行施工，并接受甲方的监督检查。

　　第四条付款方式

　　合同签订后即付人民币元(人民币元整)作为进场及相关辅料的费用;完成第二层钢楼梯及电梯井即付人民币元(人民币元整)作为进度款;完工后，甲方2天内组织验收，如有问题需当场提出整改，否则当验收合格，需即支付人民币元(人民币元整)

　　第五条合同生效和终止

　　本合同壹式两份，甲、乙双方各执壹份，双方履行完毕合同全部义务，竣工结算款支付完毕，乙方向甲方交付竣工工程后，本合同除保修条款外即告终止。若工程施工中因各种原因出现停工现象，如因甲方原因造成停工的，由甲方承担责任，工期相应顺延及作出适当的补偿;如因乙方原因造成停工的，由乙方自行承担责任，工期不予顺延。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

分包合同篇4

　　甲方：（以下简称甲方）

　　乙方：（以下简称乙方）

　　根据甲方的有关要求和乙方的承诺，为进一步明确双方的责、权、利，并在平等互利的原则下，双方协商一致，达成以下条款，签订本合同，共同遵守执行。

　　一、承包形式

　　甲方将承接的民发世界城二期4-1#楼及商铺工程的砼浇捣单项劳务发包给乙方。由乙方组织劳动力 (包括自负、自供工护具、低值易耗品、劳保用品、材料费、小型电动工具、部分机具等)，在甲方规定的工期内保质保量完成劳务任务。

　　二、工程概况

　　1、工程名称：民发世界城二期4-1#楼及商铺

　　2、建筑面积：

　　3、工程结构：框剪结构29层

　　三、承包范围

　　本工程所有基础、基础梁、地下室主体结构及上部主体结构混凝土浇筑、捣固及表面找平成型等的全部工作内容。(不含地下车库分区部分)

　　四、质量要求

　　本工程基础、主体及围护结构的混凝土施工质量按国家的相关《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-20xx及相关规范、标准执行；且必须达到验收评定的合格标准。并保证振捣密实和不开裂，不得出现蜂窝、麻面、苟洞等缺陷。表面标高、平整度及密实度必须达到质量验收标准的要求（特别是阳台、卫生间、厨房地面、楼梯踏步及空调板等），如未达到要求，所造成的人工剔打、打磨、砼缺陷的修补发生的人工费、材料费、机械费等一切费用均由乙方负责。如因乙方工人操作不当造成的材料浪费及后续的清理费用均从乙方工程款中扣除。

　　五、工期

　　工期要求严格按照甲方确定的时间完成；为确保工期，乙方要合理安排组织施工，并做好工人思想工作，安排好换休，同时安排好工人节日期间的生活。

　　六、安全

　　无重伤、死亡事故，轻伤频率控制在7‰以内。施工中，操作人员严格使用“安全三宝”，不准任何人在高处抛弃物品，违者罚款500—1000元／次。在施工过程中，安全要求按甲方现场管理人员要求执行，违反安全操作规程的按“安全技术交底”的规定处罚。

　　七、文明施工

　　固定人员保证现场清洁、文明。按施工现场标化工地管理规定，做到工完料尽场清。分项内容达不到规定要求，且不认真整改，除赔偿所浪费材料外，每次罚款200～500元。检查累计三次以上仍达不到要求，则甲方有权另行安排人员进行整改，其所发生的实际费用

　　按1.5倍在乙方劳务款中扣除。如因现场不文明施工而受到政府有关部门的罚款，乙方除承担相应费用外并自愿接受甲方双倍的罚款，其所有费用在乙方工程款中扣除。

　　八、综合治理

　　按公司内部治安管理条例执行，凡违反治安管理条例，后果由乙方或当事人自行负责，对打架、斗殴者罚款200元，并立即退出现场。若发生偷盗行为(按实际的加倍赔偿)，情节严重的移交当地派出所处理或按甲方“内部治安管理条例”处罚。

　　在施工过程中，班组非生产原因(如打架斗殴，不按承包合同执行闹情绪等)，造成停窝工的损失，由乙方负责按实际计算赔偿甲方，并要求该班组立即退场。

　　九、承包单价及包干范围

　　混凝土工程的浇灌架搭设、跳板铺设、泵管的拆除、清洗、清堵泵管、堵管混凝土的二次转运及处理，混凝土振捣密实，混凝土表面的找平和收光，落地或漏浆混凝土的收捡及二次利用，，按每立方米 8 元（基础部分）、 16元（汽车泵送部分）、18元（地泵及屋面塔吊浇灌部分）人工费包干。其中包括：

　　1、浇混凝土前的提前润模费；

　　2、层高的加高（层高3.60米以上）增加费；

　　4、模板内的杂物清理及清扫费；

　　5、混凝土的振捣密实及表面找平、收光费；

　　6、现场零星混凝土的收捡、运输及处理费；

　　7、简易浇灌脚手架的搭设、钢管架料的扣件拆除和清洗维修费；

　　8、文明施工费；

　　9、现场二次转运材料用工费；

　　10、工具、个人防护用品费；

　　11、铁铲、灰桶、扫把、抹灰工具等易耗品费；

　　12、安全施工费；

　　13、管理及不可预见用工费。

　　14、现场除现有垂直运输设备以外的水平或垂直运输及二次转运材料用工费。

　　十、包干工作内容及要求

　　1、该工程按标准化文明工地管理，达到标准化文明工地要求，文明施工及创标化工地包括在包干单价内。

　　2、按混凝土立方米体积包干，不扣除钢筋所占体积，但堵管混凝土的处理也不增加费用,具体方量以混凝土送货单为准。浇筑混凝土的浇灌架钢管、跳板搭设及拆除和运输直至指定地点堆放，混凝土振捣及表面找平、收光和混凝土表面遮盖养护等、工护具(软、硬靠尺、灰桶、灰盆、灰盘、砂板、广线、铲子等)、低值易耗品(元钉、安全帽、扫把)。不可预见用工费(如停水、停电、机械故障、材料短时供应不上和资金暂不到位或雨季施工等临时造成停、窝工费用及人工费五佰元以下的设计变更等均由乙方自行调整劳动力)。

　　3、浇捣范围内所需的临时跑道，放料、安放溜槽、清补模板缝

　　及模内杂物的清理、润模、安放垫块、预埋件的安装及保护，收捡落地砼、墙、柱脚模板座浆、砼传递、捣实、抹平、覆盖及养护。按设计规范规定处理好施工缝，配合试验员做试块。砼浇筑完毕后负责场地清洁。

　　4、在施工过程中，不分工程量(面积)大、小，不分操作中的难易程度，不分材料、不讲任何条件，总之，凡属于本工程施工的工作内容及施工围墙内的工作项目均执行以上包干价。

　　十一、甲方责任

　　1、严格审查乙方的施工能力，审查按合同进场人员的.思想和技术素质，对乙方所有进场人员进行分类建档。

　　2、积极为乙方创造必要的施工条件，严格审核乙方计划数量后按计划、品种及日期及时配备供应材料和大型机械。

　　3、负责及时提供设计资料，施工图纸并进行施工组织设计，安全、质量及文明施工的交底和施工进度计划安排的交底。熟悉图纸和规范，做好轴线和标高的测量，并将轴线、标高用划线的方式提供在楼面或已浇筑混凝土的柱上。

　　4、负责乙方进场时的安全、质量教育及施工过程中的安全质量监督，发现乙方在施工中的安全质量问题，甲方有权责令返工修整，如乙方不在限期内整改，甲方有权罚款或停止乙方施工，直至中止合同，并对乙方予以清退，由此造成的经济损失全部由乙方负责。

　　5、根据现场的情况，为乙方提供住宿，搭设现场需要的食堂及娱乐设施。

分包合同篇5

　　劳务发包方：(以下简称甲方)

　　劳务承包方：(以下简称乙方)

　　为明确双方权利、义务关系，依照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规，遵守平等、自愿、公平和诚信实用原则，双方特签订劳务分包合同，共同遵照执行。

　　第1条工程名称：及甲方另行安排的工作。

　　第3条工程工期：

　　第4条工程质量标准：合格。

　　第5条安全文明施工：确保安全文明施工，符合国家及地方现行相关规定。

　　第6条合同金额(大写)：暂定元人民币。(税金)

　　6.1 本工程实行固定单价：

　　6.2 甲方另行委托的工作办理签证按实结算。

　　第7条合同价款的支付

　　7.1 本工程预付款：

　　7.2 工程进度款采用按月以银行转帐的方式支付。具体方式为劳务承包方每月20日向劳务发包方报当月已完工程量，并按审定量的'80%支付，工程结算完成后，劳务发包方支付工程款至工程结算价的95%;余款，即工程结算价5%作为质保金，保质满1年后支付。

　　7.3 进度结算只作为进度款支付的依据，不作为最终结算的依据。

　　第8条劳务发包方工作

　　8.1 任命为驻施工现场代表;

　　8.2 全面履行与业主或总包方签订的施工承包合同，组织实施施工管理的各项工作，对工程的工期和质量向业主负责。

　　8.3 负责编制施工组织设计，实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工，计量析测、实验化验的控制、监督、检查和验收。

　　8.4 负责工程测量定位、沉降观测、技术交底，组织图纸会审，统一安排技术档案资料的收集整理及交工验收。

　　8.5 协调解决非劳务承包方独立使用的生产、生活临时设施、工作用水、用电及施工场地。

　　8.6 按本合同约定，向劳务承包方支付合同价款。

　　第9条劳务承包方工作

　　9.1 任命为驻施工现场代表;

　　9.2对本合同劳务分包范围内的工程质量向劳务发包方负责;

　　9.3 劳务承包方根据施工组织设计总进度计划的要求，每月月底前5天提交下月施工计划，经劳务发包方批准后实施。

　　9.4 严格按施工图纸、设计说明、工程质量检验评定标准精心施工，严格控制每道工序的质量;

　　9.5 自觉接受劳务发包人及有关部门的管理、监督和检查;

　　第10条保险

　　劳务发包方为劳务承包方购买人身意外伤害保险。

　　第11条补充条款

　　第12条争议

　　劳务发包方和劳务承包方因执行合同发生争议，应本着友好协商的精神解决。如协商不成，则提请合同签订地人民法院进行诉讼。

　　第13条其他

　　13.1 本合同自双方签字盖章之日起生效

　　13.2 本合同一式二份，双方各执一份。

　　13.3 合同签订地点：

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

分包合同篇6

　　发包方： (以下简称甲方)

　　承包方： (以下简称乙方)

　　按照《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国建筑法》和《建筑安装工程承包合同条例》的规定，甲方将承建的东湖天地5#楼及地下室钢筋制作安装分项工程以劳务分包的形式承包给乙方施工，双方在自愿并完全清楚理解现场作业条件及所承包范围与内容的基础上，为确保合同目标实现，经双方协商一致，达成以下合同条件，以资共同遵守：

　　一、工程名称：东湖天地5#楼及地下室

　　二、工程地点：

　　三、工程特点：框剪结构建筑面积约14500㎡

　　四、承包范围及工作内容：施工图中所有土建部分砼浇筑、养护、清砼(含砼凿除)、内外墙砌体等、图纸设计变更以及由项目部派出的临时用工。

　　主要内容包括:±0.000以下人工挖、填土、基底清槽、主体结构(含二次构件)混凝土泵送管的安拆固定和清洗，清理湿润模板、砼捣筑、养护、清钻清扫;内外墙砌体等;每天做到工完料净场地清(包括落地灰清扫、楼层卫生，不准留隔夜砂浆)。

　　五、合同工期：自20xx年10月15日开工至所有与泥工有关的项目完工。

　　六、质量标准：市优。

　　七、承包价格：土建工程主体砼、砌体以施工图中规定的内容，按实做实结予以结算。(其中主体混凝土浇捣每立方混凝土28元、内外墙加气砼块砌体每立方混凝土150元)，若属承包范围外发生的工程量或由项目部指派并确认的(项目部派工确认单)计时工按元/日计价结算。

　　八、付款方法：乙方进场施工后，甲方按乙方进场施工的实际人数每10天支付一次生活费，结构封顶验收后，按总价20%支付(扣除甲方发放生活费)，主体验收后支付至工程总价的40%，竣工验收交付后，付至工程总价的80 %，余款6个月内一次付清。

　　九、进度要求：乙方必须按甲方进度计划组织施工，分部分项工程进度计划及工期由项目经理在生产调度会中统一下达，属乙方责任造成工期延误，由乙方承担其相应的后果。

　　十、质量要求：

　　严格按照施工图纸、设计变更及施工验收规范进行施工，确保优质工程，各分项工程严格按检验批工程评定表允许偏差进行施工，坚决杜绝返工现象，如发现，乙方应赔偿甲方工程相关项目材料费及耽误工期损失。

　　砼施工要求：混凝土施工前必须湿水;在钢筋上施工尽量踩在梁上无法避免的要采取铺脚手板的措施;柱、墙砼的'浇注要分层进行，每层高度不超过1M，截面小于500的柱振一棒即可，短支柱及墙每500下一棒，振捣新混凝土时棒进入旧的混凝土50-100，振捣的同时下面要有人敲打模板，至砼面不下沉;钢筋密集处要重点振捣，必要时用30棒进行振捣;梁要从一两端向中间振捣，每500内一棒;板的振捣要用棒托振注意漏振，至砼无气泡冒出，平整度要按标高控制点严格控制，严禁超出10mm;板的砼必须进行二次搓毛，然后进行敷膜养护或12小时后进行洒水养护，养护时间不得少于7天;施工过程中，砼不得随意加水，振捣钢筋及模板;对于蜂窝麻面，必须经技术人员及监理勘查后，按具体的针对性措施进行修整;施工时如发现钢筋偏位、模板变形，要及时停止，并报请施工员及时修整。砌体施工要求：砌块砌筑前一天应进行浇水湿润，冲去浮尘，清除砌块表面的杂物后方可吊、运就位，并根据施工图结合砌块的品种、规格、绘制砌体砌块的排列图，经审核无误，按图植筋，排列砌块。加气块排列上、下皮应错缝搭砌，搭砌长度一般为砌块的1/2，不得小于砌块高的1/3，也不应小于150mm。纵横墙交接处，应将砌块分皮咬槎，交错搭砌，如果不能咬槎时，按设计要求采取其它的构造措施;砌体垂直缝与门窗洞口边线应避开同缝，且不得采用砖镶砌。砌体水平灰缝厚度一般为15mm，垂直灰缝宽度为20mm。大于30mm的垂直缝，应用C20的细石混凝土灌实。竖缝灌砂浆：每砌一皮砌块，就位校正后，用砂浆灌垂直缝，随后用￠20管进行灰缝的勒缝(原浆勾缝)，深度一般为3～5mm，要求灰缝平直、顺滑。

　　十一、安全责任：

　　1、乙方应遵守建设工程安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护用品，无条件执行上级和项目部所制定的各项安全规章制度和处罚条例，消除事故隐患。由于乙方安全措施不力造成安全事故的责任和因此发生的费用，均由乙方承担。

　　2、甲方应对施工场地的员工进行岗前安全教育。甲方不得要求乙方违反安全管理的规定进行施工，因甲方原因导致的安全事故，由甲方承担相应的责任及所发生的费用。

　　十二、违约责任：甲、乙双方必须共同遵守以上内容，否则应承担相应的违约责任和所造成的损失，对于乙方在施工期间不能达到甲方所要求的工程质量、工期、安全文明施工的各项目标，甲方有权勒令乙方整改，若乙方不服从管理或整改也达不到以上要求，甲方有权勒令乙方在规定时间内退场并终止合同，且完成的工程量不予结算。

　　十三、其它：

　　1、乙方在签署合同前已清楚考虑了现场条件、施工技术措施、安全维护、工期赶工因素，凡属此范围内及图纸范围内均包含在内，不另行调增造价;

　　2、严禁任何工人带家属(妇女、小孩等)进场，凡带家属的工人本项目部不安排施工，建筑物内严禁工人居住;

　　3、甲方只负责提供斗车，振动棒，砂浆机，拌合机。

　　4、其它未尽事宜双方另行协商。

　　十四、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份，本协议自签订之日起生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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