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工伤纠纷调解协议书
在不断进步的时代，协议使用的情况越来越多，签订协议是提高经济效益的手段。到底应如何拟定协议呢？下面是小编帮大家整理的工伤纠纷调解协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
工伤纠纷调解协议书1
申请人：_______________
被申请人：_______________
纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的.严重后果，并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1、由________________承担所有的医疗费用_____________元；
2、________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：_______________
1、本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元；
2、在________________年______月______日前，由________________为________________付清所有的医疗费用。
本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名）_____________
签订日期：_________年_______月_____日
调解员（签名）_____________
签订日期：_________年_______月_____日
工伤纠纷调解协议书2
甲方：刘__，男，x年10月5日诞生，住河南省____，电话：____，身份证号：;
乙方：________有限责任公司，住宅地为____市朝阳区____，法定代表人：刘____。
针对甲方于x年11月5日在____市朝阳区_村因不慎摔伤导致骨折一事，鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清晰的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚恳守信的精神，公平协商、互谅互让，依据有关法律规定，达成协议如下：
一、赔偿金额
1、甲、乙双方全都确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费、住院伙食补助费、住宿费、养分费、护理费、交通费、误工费等各项费用共人民币 元(大写： 元整)以及工伤发生之日起至本协议签订之日止的全额工资共 元(大写： 元整)。
2、在本协议第一条第1项确认各项费用的根底上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方以下各项赔偿金：包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、工伤康复费、后续医疗费、帮助器械费、精神抚慰金及其他费用，共计人民币 元整 (大写： 圆整)。
二、付款期限
在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。
三、甲、乙双方全都同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的`各项权利。
六、由于自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满一个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：
1、要求乙方为其办理社会保险的权利;
2、依照社会保险而享有各项权益的权利。
七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主见任何权利，乙方也不再担当任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
八、违约责任
1、乙方拖延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方根据人民银行同期贷款利率支付利息。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。
九、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
十、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议(共三页)一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲 方： 乙 方：
年 月 日 年 月 日
工伤纠纷调解协议书3
申请人：_______________
被申请人：_______________
纠纷简要状况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严峻后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在屡次于其交涉未果的状况下，向本调委会提出申请,要求对此事进展调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.由________________担当全部的`医疗费用_____________元;
2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：_______________
1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清全部的医疗费用。
本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)_____________
调解员(签名)_____________
________________年__________月___________日
工伤纠纷调解协议书4
协议人：__________________(以下简称甲方)
协议人：______________(以下简称乙方)
乙方于__________年被甲方聘为该厂工人。__________年__________月__________日，乙方在工作的`车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。
事发后，甲方将乙方送到医院进展治疗15日，并支付了全部医疗费用。
__________年__________月__________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。
为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着公平协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整(小写);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：_________________ 乙方：_________________
__________年__________月__________日 __________年__________月__________日
工伤纠纷调解协议书5
申请人：________________
职工姓名：________________
性别：________________
年龄：________________
身份证号码：________________
用人单位：________________
职业/工种/工作岗位：________________
事故时间：________________
事故地点：________________
诊断时间：________________
受损害部位/职业病名称：________________
受损害经过、医疗救治的根本状况和诊断结论：
_______年_______月_______日受理_____________的工伤认定申请后，依据提交的.材料调查核实状况如下：
同志受到的事故损害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定打算不服的，可自接到本打算书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
_______年_______月_______日
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号：________________