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分家析产协议书15篇(推荐)
在我们平凡的日常里，协议的使用成为日常生活的常态，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，下面是小编为大家收集的分家析产协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
分家析产协议书1
立协议人：
洪赛银，身份证号码：
朱文勇，身份证号码：
罗文炳，身份证号码：
洪文章，身份证号码：
罗文焕，身份证号码：
罗文巧，身份证号码：。
洪赛银与罗定芳为夫妻关系，共生育四子一女，分别是朱文勇、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧；罗定芳于1984年12月亡故。
洪赛银有自有的址在东山县铜陵镇苏峰南坑548号（土地使用证号为铜文国用（1995）第299号，房产证号为东房权证东字第001346号）的房产壹处及家庭成员积攒的现金人民币陆万元。现洪赛银考虑年事已高，子女已成家立业，为了方便生活，结合家庭实际情况。在立协议人的母亲洪赛银的主持下，经家庭成员协商一致，自愿达成如下协议，以资各方遵守：
一、址在东山县铜陵镇苏峰南坑548号的'房产壹处分归朱文勇所有。
二、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧各分得现金人民币壹万五千元。
三、朱文勇、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧应当尽共同赡养母亲洪赛银的义务。
四、本协议经各立协议人签名之日时生效。
五、本协议一式七份，各协议人各执一份，福建劲节律师事务所及房地产登记机关各留存一份
主持人：
协议人：
签订时间：20xx年 月 日
分家析产协议书2
家庭成员：
母亲：陈秀兰 （父亲：杨振华，已去世）
长子：杨志强
次子：杨志斌
三子：杨志军
协议签订日期：二0一一年五月九日
自父亲杨振华去世之前至今始终未对家庭共有财产进行分割，现经全体家庭成员共同协商对目前家庭所共有财产进行分割。特立协议如下：
一、家庭共同财产范围
1、位于北京市宣武区广安门外红连北里2
号楼1门501的住房一套，产权在父亲杨振华名下。
2、位于北京市朝阳区广渠门外大街15号楼1单元7号的住房一套，产权在母亲陈秀兰名下。另在该房旁边有11平方米的公租房一间，家庭享有长期居住权。
二、分配方案
1、北京市宣武区广安门外红连北里2号楼1门501的住房归次子杨志斌所有，过户等手续及相关费用自行承担，其他家庭成员协助办理。
2、北京市朝阳区广渠门外大街15号楼1单元7号的住房归三子杨志军所有，过户等手续及相关费用自行承担，其他家庭成员协
助办理。位于其侧的11平方米公租房居住权也归三子杨志军，如因其变故所得补偿也归三子杨志军所有。
3、次子杨志斌、三子杨志军各拿出人民币20万元（贰拾万元整）给长子杨志强，杨志强对以上两套房屋不再享有任何权利。
4、次子杨志斌、三子杨志军所分得的房产各留一间供母亲陈秀兰居住，待母亲百年后，归其各自所有。
三、母亲陈秀兰赡养问题
母亲将来需有人照料以及生病所需费用等问题由三个儿子共同承担。
四、户口问题
长子杨志强的`户口现在北京市朝阳区广渠门外大街15号楼1单元7号，如遇拆迁，若以在此房产的户口人数补偿，则长子杨志强享有应得份额；若以房产面积等其他方式进行补偿，则长子杨志强不享有任何权利。
五、款项给付
第二条第3项中所约定的次子杨志斌、三子杨志军各付20万元给长子杨志强，本协议签订时已实际支付到位，不再另行出具收款凭据。
六、本协议自各方签字之日起生效。
七、本协议一式四份，各方各执一份。
各方签字：
母亲：
长子：次子： 三子：
分家析产协议书3
张某：xxx身份证号：_________________
张某配偶：xxx身份证号：_______________
张一：xxx身份证号：_________________
张一配偶：xx身份证号：_________________
张二：xx身份证号：___________________
张二配偶：xxx身份证号：______________________
张某、张一、张二系父子关系，其中：张某为父亲，张一和张二为儿子，张一为长子，张二为次子。
根据张一、张二与xxx拆迁公司于xx年xx月xx日达成的《房屋拆迁协议》，将位于某市xx区xx街xx村xx号房屋进行拆迁，拆迁还建面积为240平方米，后张一和张二共同出资购买60平方米，因此，拆迁还建总面积为300平方米。该拆迁还建面积为张某、张一、张二三方共同共有。
现就该300平方米拆迁还建面积分割问题，经协商一致，达成如下协议：
一、张某取得300平方米还建面积中的60平方米，由张某及配偶各得30平方米。
二、张一取得300平方米还建面积中的120平方米，张一及其配偶对该120平方米还建面积形成共同共有。
三、张二取得300平方米还建面积中的120平方米，张二及其配偶对该120平方米还建面积形成共同共有。
四、任何一方对各自取得的还建面积享有单独处分的权利，他方不得干涉。
五、任何一方在处分自己取得的还建面积时，不得超出自己取得的.份额，也不得要求其他任何一方缩减已经取得的还建面积，更不得要求再次对300平方米的还建面积进行分割。
六、本协议一式捌份，三方各持贰份，一份交由xx村委会备案，一份交由拆迁部门备案。
七、本协议自各方签字捺印后生效，对各方具有约束力。
张某：张一：张二：
配偶：配偶：配偶：
日期：日期：日期
分家析产协议书4
许多时候分家的一个最重要的目的就是分家产，为了保证大家的利益，也为了减少日后可能会产生的麻烦。在分家的`时候会签订一份分家析产协议书，下面小编为大家带来了分家析产协议书范本，希望能帮助大家了解相关知识。
甲方：_________，_________(性别)，_________岁，_________族，_________(职业)，_________人，现住________。系下列立约人之_________。
乙方：_________，_________(性别)，_________岁，_________族，_________(职业)，籍贯、住址同上，系甲之_______。
丙方：_________，_________(性别)，_________岁，_________族，_________(职业)，籍贯、住址同上，系甲之_______。
丁方：_________，_________(性别)，_________岁，_________族，_________(职业)，籍贯、住址同上，系甲之_______。
甲方之_________于_________年病故，遗有￥房_________栋共_________间，存款_________元及家具衣物等。_________均己结婚，共同一起生活。现在_________均愿分家单过，甲方商得子女同意，并请_________作证人，根据每个子女的人口和经济状况，达成分产契约如下：
一、甲方分得_________。
乙方分得_________。
丙方分得_________。
丁方分得_________。
二、走廊过道共用。
三、各人原居室衣物归个人所有。
四、甲方之_________所遗衣物已分清。
五、甲方百年后，所遗房屋归丙继承，其他衣物和存款由乙方和丁方共同继承。
六、以上所立各项各立约人完全同意，并有证人在场，今后各自分居单过，永无争执。
甲方(签字)：_________
_________年____月____日
乙方(签字)：_________
_________年____月____日
丙方(签字)：_________
_________年____月____日
丁方(签字)：_________
_________年____月____日
证人(签字)：_________
_________年____月____日
分家析产协议书5
母亲：_______________(父亲：_______________已去世)
长子：_______________
协议签订日期：_________年________月________日
自父亲去世之前至今，始终未对家庭共有财产进行分割，现经全体家庭成员共同协商，对目前家庭所共有财产进行分割。特立协议如下
一、家庭共同财产范围，位于____________市____________区____________沟____________号住房一套，产权在父亲____________名下。
二、分配方案
1将位于____________市____________沟____________号院里的住房，里的有房本的`两间房分配给母亲所有(面积____________)
2将位于____________市____________沟____________号院里的自建房没房本的一间房分配给长子所有(面积____________)
3将位于____________市____________沟____________号院里的所有附属物(大门，台阶，碳房等)分配给母亲所有
三、本协议自各方签字之日起生效。本协议一式份两份，各方各执一份。
各方签字
母亲：_______________
长子：_______________
见证人：_______________
_________年________月________日
分家析产协议书6
甲方：（ 长女）
乙方：（ 次女）
丙方：（ 三女）
丁方：（ 四女）
经充分协商，甲乙丙丁4方现就、去世后房屋【该房屋已经拆迁】补偿款继承分割事宜签订协议如下：
一、 房屋概况
1、房屋状况（请按《房屋所有权证》填写）
2、该房屋的所有权证号为：；
二、该房屋的面积：平米
东至。
西至。
南至。
北至。
三、甲乙丙丁戊己六方共同确认：
（1）协议签订前，该房屋的所有权证号为：的北房4间 的房屋，原属于（父亲）和（母亲）已去世所有，原属于户主闫志军。
四、甲乙丙丁戊己共同商定：乙方继承2万元，丙方继承2万元，丁方继承2万元，戊方继承2万元，【甲方自愿放弃继承权】协议签订后由己方支付。
五、以上协议内容已经甲乙丙丁戊己六方认真阅读理解并认可，系真实意思表示。
六、甲乙丙丁戊己六方承诺，按照协议各自履行其约定义务，特请【****】作为见证人 。
七、协议签订后原己方给乙方、丙方、戊方所打的欠条【各十万的`欠条】应交回己方，协议签订后，遗留在乙方丙方戊方手里的无论是原件或者是复印件不再有效，乙方丙方戊方手中的原件和复印件不能再作为其向己方主张权利的依据，并且应视为其违约，应向己方承担违约金10万元。
八、未尽事宜及其他争议，各方应及时友好协商解决。
九、本协议一式份，所有各方各执一份。本协议由协议各方签字后生效。
甲方：乙方：
丙方：丁方：
戊方：己方：
分家析产协议书7
协议人：
甲方：________、________（系夫妻关系）
协议人：
乙方：长子：________、次子：________
协议人：
丙方：长女：________、次女：________
协议人甲方现年岁数较大，无精力操持家务，甲方共生育两儿两女，长子____、次子____，长女____、次女____。甲方和乙、丙方经充分协商现就家庭财产进行折产分家，具体条款如下：
一、甲方共有财产宅基地三块：第一块房基地坐落于天津市蓟县礼明庄乡抗敌村1区1排83号，东至王晓永，西至张彬，南至张宝福，北至东八沟村徐宝海房前沿墙皮外，东西宽1336米，南北长6380米，以建好正房5间，围墙一圈。
第二块房基地坐落于天津市蓟县礼明庄乡抗敌村1区1排86号，东至张征，西至岳贺成，南至张宝忠，北至东八沟村齐宝增房前沿墙皮外，东西宽1336米，南北长6220米，以建好正房5间，围墙一圈。
第三块房基地坐落于天津市蓟县礼明庄乡抗敌村1区1排71号，东西宽30米，北至口粮地地边、南至养鱼池边，原有1984年自己建房8间，自己推养鱼池2个，栽树一圈，自建养殖厂一个。其余财产不再陈述，归甲方所有。
二、第一块房基地归长子张征所有，包括宅基地的地上地下物。
三、第二块房基地归次子张彬所有，包括宅基地的地上地下物。
四、第三块房基地归甲方所有，包括宅基地的`地上地下物。除去宅基地的其他财产归甲方所有和支配。
五、自________年____月____日起长子和次子需每月每人给老人家100元，做为赡养费、医药费由乙方两子均摊，二老生活不能自理时由乙方两子轮流照顾。
六、甲方百年后，第三块房基地及其它的财产在甲方没有立遗嘱赠予的情况下，由长子、次子、长女、次女共同继承。
以上协议均是甲乙丙各方真实意图，一式五份，各方各持一份，各方签字按手印后生效，并诚实守信，共同遵照执行，不得反悔。
甲方签字：________
乙方签字：________
丙方签字：________
中间人签字：________
___年____月____日
分家析产协议书8
原告：________，女，汉族，_______年___月___日出生，身份证号码：，住__________________________。
原告：________，男，汉族，_______年___月___日，身份证号码：，，住__________________________。
原告：________，女，汉族，_______年___月___日，身份证号码：，住__________________________。
原告：________，女，汉族，_______年___月___日，身份证号码：，住__________________________。
被告：________，女，汉族，_______年___月___日，身份证号码：，住址__________________________。
诉讼请求：
1、请求判决被告返还属于原告________、原告________、原告________、原告________的'____________________房（面积为____________平方米）；
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
原告________、原告________、原告________、原告________与被告________于_______年___月___日签订了分家析产协议书，协议约定将家庭共有的，位于__________________组土木结构（面积___________平方米，共____间）房屋分成五份，平均每人占据一间房屋（面积为____________平方米）。该房屋其它附属公共设施，归原告________、原告________、原告________、原告________与被告共同共有，并使用。
现被告需要将整套房屋卖出去，其侵犯到原告__________等四人的房屋合法所有权，原告多次就房产问题与被告进行协商未果，为维护合法权益，特提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。
此致
___________人民法院
具状人：____________
_______年___月___日
分家析产协议书9
原告：________，女，汉族，_______年___月___日出生
身份证号码：______，住__________________________。
原告：________，男，汉族，_______年___月___日
身份证号码：______，，住__________________________。
原告：________，女，汉族，_______年___月___日
身份证号码：______，住__________________________。
原告：________，女，汉族，_______年___月___日
身份证号码：______，住__________________________。
被告：________，女，汉族，_______年___月___日
身份证号码：______，住址__________________________。
诉讼请求：
1、请求判决被告返还属于原告________、原告________、原告________、原告________的____________________房（面积为____________平方米）；
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
原告________、原告________、原告________、原告________与被告________于_______年___月___日签订了分家析产协议书，协议约定将家庭共有的，位于__________________组土木结构（面积___________平方米，共____间）房屋分成五份，平均每人占据一间房屋（面积为____________平方米）。该房屋其它附属公共设施，归原告________、原告________、原告________、原告________与被告共同共有，并使用。
现被告需要将整套房屋卖出去，其侵犯到原告__________等四人的房屋合法所有权，原告多次就房产问题与被告进行协商未果，为维护合法权益，特提起诉讼，请求贵院依法支持原告的.诉讼请求。
此致
___________人民法院
具状人：____________
_______年___月___日
分家析产协议书10
赠与人：
受赠人：
赠与人 、 与受赠人 系父子和母子关系，赠与人为受赠人的父母。赠与人 名下在镇 村有住宅 处 间，已经颁发 （ ）第 号《集体土地使用证》宅基地使用权登记。为受赠人 需要，经全家人员共同协商一致同意，赠与人自愿将该房产全部析产赠与受赠人名下所有，受赠人根据已定赡养协议附带赡养义务。本协议一式二份，双方各执一份。
赠与人 父： 母：
受赠人 子：
年 月 日
村主任：
分家析产协议书8
立协议人：洪赛银，身份证号码：350626________________1015006X。
朱文勇，身份证号码：3506____________211250013。 罗文炳，身份证号码：
350____________250094。洪文章，身份证号码：3506261________________014。罗文焕，身份证号码：350________________________________80015。
罗文巧，身份证号码：350626________________0020。
洪赛银与罗定芳为夫妻关系，共生育四子一女，分别是朱文勇、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧；罗定芳于1984年12月亡故。
洪赛银有自有的址在东山县铜陵镇苏峰南坑548号（土地使用证号为铜文国用（1995）第299号，房产证号为东房权证东字第001346号）的房产壹处及家庭成员积攒的现金人民币陆万元。现洪赛银考虑年事已高，子女已成家立业，为了方便生活，结合家庭实际情况。在立协议人的母亲洪赛银的主持下，经家庭成员协商一致，自愿达成如下协议，以资各方遵守：
一、址在东山县铜陵镇苏峰南坑548号的`房产壹处分归朱文勇所有。
二、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧各分得现金人民币壹万五千元。
三、朱文勇、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧应当尽共同赡养母亲洪赛银的义务。
四、本协议经各立协议人签名之日时生效。
五、本协议一式七份，各协议人各执一份，福建劲节律师事务所及房地产登记机关各留存一份
主持人： 协议人：
签订时间：20________年 月 日
分家析产协议书11
在分家析产时，应注意这样几点：
一、分家析产时，要把家庭共有财产和家庭成员的个人财产区分清楚。分家析产只能是分割家庭共有财产，属于家庭成员的个人财产是不属于分割范畴的。
二、分家析产时，要根据公平合理的原则，分割家庭共有财产。对家庭共有财产的分割，特别是对某些生产、劳动工具、设备等财产的分割，要尽可能有利于生产，有利于发挥家庭成员各自的专长。对于某些特定的不便分割的财产，也可以特别协议的方式作变通处理，以充分发挥该项的效用。分家析产直接关系到家庭成员今后生活安排的问题，因此，应当通过订立分家析产协议书的形式进行，这样，就不至于有分家后因某项财产产权的`归属不清发生纠纷。
分家协议书基本内容应当包括以下几个方面：
一、立约人的姓名，在家庭中的辈份称呼；
二、分家的理由、原因和目的；
三、分割家庭共有财产的合意以及对原家庭债务清偿的安排；
四、分割后的财产细目及其所有人姓名；
五、证人姓名；
六、立约人、证人签名盖章；
七、立约的具体时间及执行日期
分家析产协议书12
立约人基本情况：
男，70岁，汉族，保定市_______退休工人，现住河北保定市_______路_______小区_______号。系下列立约人之父亲。
身份证号：_______
长女：赵x，女，48岁，汉族，保定市_______干部，住址同上，文化程度：大学。系赵思聪长女。
身份证号：_______
长子：赵x，男，44岁，汉族，保定市_______职工，住址：保定市博鑫青年城_______号，文化程度：大专。系赵思聪长子。
身份证号：_______
次子：赵x，男，41岁，汉族，保定市_______厂下岗职工，住址：保定市红旗大街_______号，文化程度：高中。系赵思聪次子。
立约人赵xx之妻于20__________年4月病故，现赵思聪名下有房屋两套，系夫妻二人公房改革时，由家庭成员的共同出资购买的100%产权私有房屋。鉴于本人年老体迈又多病，恐有不测，在有生之年招集儿女就财产分割进行协商，并约请河北_______律师事务所律师代书见证，签订分家协议如下：
一、长女赵静不分得房屋，在立约人赵思聪个人的存款中拿出15万元给赵静。其他财产不享有份额。
二、长子赵征分得保定市_______路_______小区三室一厅房屋一套，即现在赵思聪居住的'房子。产权证号：_______，其他财产不享有份额。
三、次子赵诚分得保定市_______路_______小区二室一厅房屋一套，产权证号：_______。另外在赵思聪个人存款中拿出5万元给赵诚。其他财产不享有份额。
四、本协议签名后生效，协议生效后，房屋变更登记即可办理，赵思聪仍有个人存款11万元，留个人生活费，协议签订后随长子生活、居住，直到逝世。
五、关于赵思聪晚年生活问题：赵思聪有退休金作为生活费，自本协议签订后，暂时不需要子女支付生活赡养费，但由于医疗等需要时按照男女平等原则由三个子女共同支付。居住随长子赵征，若赵思聪本人退休金除个人花销外有节余或者积累，将来按照遗产由三个子女依法继承。
六、三个子女表示：上述协议相对公平，无其他争议，保证恪守协议约定、永不反悔。不计较个人得失，尽义尽责赡养老人，使老人安度晚年。
母亲：____________长子：________次子：____________三子：_________
_________年______月_______日 _________年______月_______日 _________年______月_______日 _________年______月_______日
分家析产协议书13
立协议人：洪赛银，身份证号码：350626xxxx1015006X。
朱文勇，身份证号码：3506xxx211250013。 罗文炳，身份证号码：350xxx250094。洪文章，身份证号码：3506261xxxx014。罗文焕，身份证号码：350xxxxxxxx80015。
罗文巧，身份证号码：350626xxxx0020。
洪赛银与罗定芳为夫妻关系，共生育四子一女，分别是朱文勇、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧；罗定芳于1984年12月亡故。
洪赛银有自有的址在东山县铜陵镇苏峰南坑548号（土地使用证号为铜文国用（1995）第299号，房产证号为东房权证东字第001346号）的房产壹处及家庭成员积攒的现金人民币陆万元。现洪赛银考虑年事已高，子女已成家立业，为了方便生活，结合家庭实际情况。在立协议人的母亲洪赛银的.主持下，经家庭成员协商一致，自愿达成如下协议，以资各方遵守：
一、址在东山县铜陵镇苏峰南坑548号的房产壹处分归朱文勇所有。
二、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧各分得现金人民币壹万五千元。
三、朱文勇、罗文炳、洪文章、罗文焕、罗文巧应当尽共同赡养母亲洪赛银的义务。
四、本协议经各立协议人签名之日时生效。
五、本协议一式七份，各协议人各执一份，福建劲节律师事务所及房地产登记机关各留存一份
主持人： 协议人：
签订时间：20xx年 月 日
分家析产协议书14
家庭成员：
母亲：李秀兰 （父亲：杨振刚，已去世）
长子：杨智文
次子：杨智武
三子：杨智胜
协议签订日期：20xx年五月九日
自父亲杨振刚去世之前至今始终未对家庭共有财产进行分割，根据继承法，现经全体家庭成员共同协商对目前家庭所共有财产进行分割。特立协议如下：
一、家庭共同财产范围
1、位于北京市朝阳区转角楼北里2号楼1门501的住房一套，产权在父亲杨振刚名下。
2、位于北京市西坝河南里15号楼1单元7号的住房一套，产权在母亲陈秀兰名下。另在该房旁边有11平方米的公租房一间，家庭享有长期居住权。
二、分配方案
1、北京市朝阳区转角楼北里2号楼1门501的住房归次子杨智武所有，过户等手续及相关费用自行承担，其他家庭成员协助办理。
2、北京市西坝河南里15号楼1单元7号的住房归三子杨智胜所有，过户等手续及相关费用自行承担，其他家庭成员协助办理。位于其侧的11平方米公租房居住权也归三子杨智胜，如因其变故所得补偿也归三子杨智胜所有。
3、次子杨智武、三子杨智胜各拿出人民币100万元（壹佰万元整）给长子杨智文，杨智文对以上两套房屋不再享有任何权利。
4、次子杨智武、三子杨智胜所分得的房产各留一间供母亲陈秀兰居住，待母亲百年后，归其各自所有。
三、母亲陈秀兰赡养问题
母亲将来需有人照料以及生病所需费用等问题由三个儿子共同承担。
四、户口问题
长子杨智文的.户口现在北京市西坝河南里15号楼1单元7号，如遇拆迁，若以在此房产的户口人数补偿，则长子杨智文享有应得份额；若以房产面积等其他方式进行补偿，则长子杨智文不享有任何权利。
五、款项给付
第二条第3项中所约定的次子杨智武、三子杨智胜各付100万元给长子杨智文，本协议签订时已实际支付到位，不再另行出具收款凭据。
六、本协议自各方签字之日起生效。
七、本协议一式四份，各方各执一份。
见证人：
各方签字：
母亲：
长子：次子： 三子：
分家析产协议书15
甲方：________（长女）
乙方：________（次女）
丙方：________（三女）
丁方：________（四女）
经充分协商，甲乙丙丁4方现就、去世后房屋【该房屋已经拆迁】补偿款继承分割事宜签订协议如下：
一、房屋概况
1、房屋状况（请按《房屋所有权证》填写）________
2、该房屋的所有权证号为：________；
二、该房屋的面积：________平米
东至________。
西至________。
南至________。
北至________。
三、甲乙丙丁己六方共同确认：
（1）协议签订前，该房屋的所有权证号为：的北房4间的房屋，原属于（父亲）和（母亲）已去世所有，原属于户主闫军。
四、甲乙丙丁己共同商定：乙方继承2万元，丙方继承2万元，丁方继承2万元，戊方继承2万元，【甲方自愿放弃继承权】协议签订后由己方支付。
五、以上协议内容已经甲乙丙丁己六方认真阅读理解并认可，系真实意思表示。
六、甲乙丙丁己六方承诺，按照协议各自履行其约定义务，特请【________】作为见证人。
七、协议签订后原己方给乙方、丙方、戊方所打的`欠条【各十万的欠条】应交回己方，协议签订后，遗留在乙方丙方戊方手里的无论是原件或者是复印件不再有效，乙方丙方戊方手中的原件和复印件不能再作为其向己方主张权利的依据，并且应视为其违约，应向己方承担违约金10万元。
八、未尽事宜及其他争议，各方应及时友好协商解决。
九、本协议一式份，所有各方各执一份。本协议由协议各方签字后生效。
甲方：乙方：________
丙方：丁方：________
证人：________
日期：________
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