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公费医疗转诊转院协议
在日常生活和工作中，协议使用的情况越来越多，签订了协议就有了法律依靠。我们该怎么拟定协议呢？以下是小编为大家收集的公费医疗转诊转院协议，仅供参考，大家一起来看看吧。
公费医疗转诊转院协议1
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准同志转
医院诊断治疗疾病，转诊时限为________月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：
一、商定的转诊医院特指该医院总部，只有在接受商定医院和转诊项目时，且在规定的转诊时限内产生的转诊医疗费用，才符合公费医疗的报销规定。在该医院分支机构、分院、联合病房以及其他非商定医院和非转诊项目，以及超过本次转诊时限的费用，均不纳入公费医疗的报销范围。
二、患者须严格执行我施?妒〖豆?费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的一般医疗项目按照当地规定的收费标准进行报销，如果超过规定标准的部分需要个人自行承担。对于外省治疗的住院床位费用，其报销标准不得超过本省内同类人群的.最高标准（例如普通人员每天12元，保健人员每天25元）。
四、需要向省级公费医疗管理机构提出申请，才能报销高额诊疗项目（包括单项费用大于或等于1000元的检查项目）。未经批准或不属于我省公费医疗范围的项目将不予报销。对于符合我省公费医疗范围但费用超过标准的项目，将按照我省标准进行结算。
五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票(门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单)和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上条款由省公医办负责解释。
本协议书一式两份，自签订之日起生效。
甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________
代表(签字)：_________ 代表(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
公费医疗转诊转院协议2
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______转医院诊断治疗___________________疾病，转诊时限为__月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：
一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的'费用不列入公费医疗报销。
二、患者须严格执行我施妒〖豆费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天１２元，保健人员每天２５元）。
四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。
五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上条款由省公医办负责解释。
本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：_________________________年__月__日
享受单位签字（盖章）：___________________省公医办（盖章）：
_____年__月__日__________________年__月__日
公费医疗转诊转院协议3
根据省级医院的建议，并经过患者的申请及所在单位的同意，省公共医疗保险办公室批准同志转诊至其他医院进行疾病的诊断和治疗。转诊时限为一个月。
为便于转诊费用报销，特签订以下协议：
一、商定的转诊医院特指该医院总部，只有在接受商定医院和转诊项目时，且在规定的转诊时限内产生的转诊医疗费用，才符合公费医疗的报销规定。在该医院分支机构、分院、联合病房以及其他非商定医院和非转诊项目，以及超过本次转诊时限的费用，均不纳入公费医疗的报销范围。
二、病人应遵守《我施?省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》中规定的条款。超出范围的医疗项目和药品费用需由个人自行承担。
三、转诊的'一般医疗项目按照当地规定的收费标准进行报销，如果超过规定标准的部分需要个人自行承担。对于外省治疗的住院床位费用，其报销标准不得超过本省内同类人群的最高标准（例如普通人员每天12元，保健人员每天25元）。
四、需要向省级公费医疗管理机构提出申请，才能报销高额诊疗项目（包括单项费用大于或等于1000元的检查项目）。未经批准或不属于我省公费医疗范围的项目将不予报销。对于符合我省公费医疗范围但费用超过标准的项目，将按照我省标准进行结算。
五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票(门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单)和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上条款由省公医办负责解释。
本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：
年月日
享受单位签字(盖章)： 省公医办(盖章)：
年月日
公费医疗转诊转院协议4
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准____转医疗机构进行疾病诊断和治疗服务，如果需要转诊其他医疗机构，请在接受初步诊断的一个月内完成转诊手续。为了便于您享受转诊费用报销的便利，我们特别制定以下协议：
一、经过商议后，转诊医院特指指定的医院总部。凡是在商议医院进行的转诊项目并在规定的转诊时限内发生的医疗费用，将按照公费医疗的规定进行报销。然而，在该医院的分部、分院、联合病房以及其他非商议医院和非转诊项目，以及超出本次转诊时限的费用，将不被纳入公费医疗的报销范围。
二、患者须严格执行我施?妒〖豆?费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的`规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的一般医疗项目根据当地规定的收费标准来报销，超出标准的部分由个人承担。对于省外治疗的住院床位费用，其报销标准不得高于省内同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。
四、需要您提供更多详细信息或指导来修改内容。
五、病人在返回昌城后，需在15天内携带转诊介绍信、相关发票（门诊附带病历和处方，住院附带出院小结和费用明细清单），以及省级公费医疗医药费报销单到省公费医疗医药费审核办公室进行审核和报销。若由于资料不全而无法通过审核，请在一个月内补充完整资料后再次提交审核申请，逾期将不予受理。
六、其他事宜：
以上条款由省公医办负责解释。
本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：____________________年________月________日
享受单位签字（盖章）：________________省公医办（盖章）：
____________________年________月________日____________年________月________日
公费医疗转诊转院协议5
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________转____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：
一、经过商议后，转诊医院特指指定的医院总部。凡是在商议医院进行的转诊项目并在规定的转诊时限内发生的医疗费用，将按照公费医疗的规定进行报销。然而，在该医院的分部、分院、联合病房以及其他非商议医院和非转诊项目，以及超出本次转诊时限的费用，将不被纳入公费医疗的报销范围。
二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的._____标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。
四、需要您提供更多详细信息或指导来修改内容。
五、病人在返回昌城后，需在15天内携带转诊介绍信、相关发票（门诊附带病历和处方，住院附带出院小结和费用明细清单），以及省级公费医疗医药费报销单到省公费医疗医药费审核办公室进行审核和报销。若由于资料不全而无法通过审核，请在一个月内补充完整资料后再次提交审核申请，逾期将不予受理。
六、其他事宜：__________________________________________
以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：________________
________年_______月_______日
享受单位签字（盖章）：______
________年_______月_______日
省公医办（盖章）：__________
________年_______月_______日
公费医疗转诊转院协议6
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：
一、经过商议后，转诊医院特指指定的医院总部。凡是在商议医院进行的转诊项目并在规定的转诊时限内发生的医疗费用，将按照公费医疗的规定进行报销。然而，在该医院的分部、分院、联合病房以及其他非商议医院和非转诊项目，以及超出本次转诊时限的费用，将不被纳入公费医疗的报销范围。
二、患者必须严格遵守本市省级公费医疗开支范围以及省直机关、事业单位公费医疗药品目录的规定。对于超出范围的项目和药品费用，个人需要自行承担。
三、转诊的.普通医疗项目按当地规定的费用标准报销，超出部分由个人承担。涉及转往省外治疗的住院床位费，其报销标准不得高于省内同类人员的最高标准（普通人员每天X元，保健人员每天Y元）。
四、高价诊疗项目（包括单项费用达到或超过______元的检查项目），需要提前向省级公费医疗管理部门提交申请，经批准后方可计入公费医疗报销范围。未经批准和不属于我省公费医疗支出范围的项目将不予报销。对于属于我省公费医疗支出范围但费用高于我省标准的项目，将按照我省标准进行结算。
五、转诊返昌后需在______天内，携带我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明细清单）和《省级公费医疗医药费报销单》，前往省公医办进行审核报销。若材料不完整无法审核，则须在一个月内补齐材料后再次提交审核申请，逾期将不再受理。
六、其他事宜：
以上条款由省公医办负责解释。
本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：________________
年________月________日
享受单位签字（盖章）：____________省公医办（盖章）：
________年________月________日____________年________月________日
公费医疗转诊转院协议7
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：
一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的.费用不列入公费医疗报销。
二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。
四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。
五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上条款由省公医办负责解释。
本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：
年月日
享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：
年月日 年月日
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