赔偿合同

时间：2024-11-14 08:31:04 合同我要投稿

赔偿合同范本

　　在当今社会，人们对合同愈发重视，合同的用途越来越广泛，签订合同能够较为有效的约束违约行为。合同有不同的类型，当然也有不同的目的，下面是小编精心整理的赔偿合同范本，希望能够帮助到大家。

赔偿合同范本

赔偿合同范本1

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、在二零一四年三月一日，双方订立了一份契约，其中乙方承诺向甲方定期供应优质的造纸机械，然而，乙方所提供的设备明显存在瑕疵，导致到货后未能通过验收。此外，乙方未能按照合同规定的时间完成供货任务，从而影响了安装工程的进度。鉴于此，为妥善处理相关事宜并尽可能减轻乙方因之遭受的影响，双方经过友好协商，达成以下共识：

　　第一条关于设备缺陷的问题

　　设备缺陷有：

　　1、烘缸表面布满了多个孔洞，其中最显著的一个孔洞直径超过了1厘米；

　　2、胶辊的表面存在不均匀现象，有多处凹陷；

　　3、网笼表面粗糙，带有尖锐的毛刺，触感不平滑。

　　甲方接受乙方有以上缺陷的设备，但附有如下条件：

　　1.乙方必须保证该设备安装后能够正常使用，否则，乙方应另行重新更换新的无缺陷的设备，另行更换设备所产生的一切费用和损失由乙方承担。

　　2.从设备验收确认完成之日起的一年内，若发现设备存在任何瑕疵或故障，甲方享有权利要求进行替换。在此期间，乙方需对因设备问题所引发的一切损失负责，并承担相应的.赔偿责任。

　　第二条关于未按期供货的问题

　　按合同约定是20__年5月5日前全部到货，实际到货为20__年5月18日，延误的时间较长，已严重影响安装进度和甲方的生产经营计划。

　　第三条关于赔偿问题：

　　由于该设备到厂延期并到厂验收不合格，乙方同意赔偿甲方：

　　1.延期交货产生的损失费用：_________元。

　　2. 返修、降级使用的费用：_________元。

　　第四条争议的解决及其他

　　1.本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　2.此合约之内容可依据各方意见，通过书面形式进行修订或增补。生成的补充文件将与原合同具有等同的法律效力。该合同自双方在本文件上签署并加盖各自公章后即正式生效。双方各持有合同正本一份，其法律效用相同。

　　甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

　　代表人(签字)：_______ 代表人(签字)：__________

　　______年____月____日 _________年____月____日

赔偿合同范本2

　　甲方：

　　委托代表人：

　　乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码：

　　因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

　　第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

　　第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

　　第四条各方的身份情况及保证情况：

　　1、甲方向各方陈述和保证如下：

　　其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

　　其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

　　本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

　　2、乙方向各方陈述和保证如下：

　　其有权进行本协议规定的.行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；

　　乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

　　本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

　　第五条违约责任

　　如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

　　第六条保密条款

　　一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　委托代表人：

　　年月日年月日

赔偿合同范本3

　　甲方：

　　甲方代理人：

　　乙方：

　　乙方代理人：

　　经甲乙双方协商，就甲方被乙方伤害一案的有关赔偿问题自愿达成如下协议：

　　一、乙方同意全面补偿甲方因身体伤害而导致的所有经济损失及精神损失，包括但不限于医疗费用、因伤无法工作期间的工资损失、住院期间的伙食补助、护理人员的费用、往返医院的交通支出，以及对甲方精神造成的影响而应给予的精神损害抚慰金，总计金额为人民币元整（大写：人民币元整）。

　　二、以上款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方，甲方收款后出具收条。

　　三、乙方对于造成甲方受伤的行为深表悔意，乙方对甲方做出诚恳道歉。

　　四、在接收了相关款项之后，甲方决定宽恕乙方的'不当行为，并选择不再追究任何与之相关的法律责任。双方就经济补偿事宜达成一致，此为最终且全面的解决方案。

　　五、甲方决定向有关法律机构提出申请，诚挚地请求法律机构考量减轻或免除乙方因故意伤害行为而应承担的刑事法律责任，以期为乙方提供一个自我改正和重新开始的机会。

　　六、此合约共印制三联，甲方与乙方各自持有一联，另一联则递送至相应的执法司法机构。自双方或其授权代表签署之日起，本合约正式生效。

　　甲方：

　　甲方代理人：

　　乙方：

　　乙方代理人：

　　日期：

赔偿合同范本4

　　甲方：

　　乙方：

　　事情概况：年月，乙方一直有神经性疾病，甲方玩笑用手碰了乙方肩膀导致乙方旧病复发，经过拍片、彩超诊断，乙方组织器官完好，疾病，乙方并未住院。双方友好协商达成如下协议：

　　1、甲方应支付元给乙方，乙方放弃追究甲方责任。

　　2、上述费用支付给乙方后，由乙方自行分配处理，其分配处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　3、甲方支付约定的所有金额后，乙方就此事保证不再以任何形式和任何理由，就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。

　　4、甲方履行支付义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利和义务。有此事衍生的结果亦由甲乙双方自行承担。甲乙双方对此不再承担任何责任。

　　5、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方明此协议所涉及的内容，甲乙双方对此处理结果完全满意，现一次性了断。

　　7、本协议为一次性终结处理协议。因本协议产生的'一切纠纷，双方一致选择由北京仲裁委员会仲裁。

　　8、本协议自甲乙双方签字生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

赔偿合同范本5

　　合同编号：

　　甲方：

　　委托代表人：

　　乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码：

　　因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合思考乙方的家庭状况和甲方的实际状况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

　　第一条：本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《____省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的资料，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　第二条：乙方系甲方工地雇员，在________年____月____日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。

　　第三条：双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

　　第四条：各方的身份状况及保证状况：

　　1、甲方向各方陈述和保证如下：

　　（1）其是一家依法设立并有效存续的有限职责公司；

　　（2）其有权进行本协议规定的'行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；

　　（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

　　2、乙方向各方陈述和保证如下：

　　（1）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；

　　（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的状况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；

　　（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；

　　第五条：违约职责如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

　　第六条：保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人保密负有保密义务，不得向有关其他

　　第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　第七条：本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　委托代表人：

　　________年____月____日________年____月____日

赔偿合同范本6

　　甲方：

　　乙方：身份证号：乙方家属：

　　1、甲乙双方确定乙方是因未干活自身原因而造成的意外死亡。甲方对乙方的死亡无任何责任。鉴于曾在工地施工，且乙方家庭生活困难。甲方出于人道主义精神，自愿一次性补偿乙方人民币：元。

　　2、自甲乙双方签订本协议后。乙方及其亲属不得就死亡所产生的各项权利，再向甲方主张任何补偿费用。并不得申请仲裁或起诉。

　　3、乙方须按照甲方要求，提供有关人员户口本、身份证及相关证明。

　　4、甲方不参与乙方补偿款的`分配。如由此引发争议，概由乙方负责与甲方无关。

　　5、本协议签订后，就此事一次性了结。以后与甲方的任何人、任何单位无任何关系。双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔。

　　6、本协议自甲、乙双方签字之日起发生法律效力。本协议一式四份，甲乙双方各执一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　见证人：年月日

赔偿合同范本7

　　甲方：

　　乙方：

　　因乙方在甲方承揽工程施工过程中，未按照安全施工规章操作，

　　造成乙方受伤，甲方在发现乙方受伤后，积极采取措施，及时对乙方

　　采取送医院治疗，并已垫付治疗期间的全部医疗费、营养费、误工费

　　及其他一切费用，现乙方经医院鉴定，痊愈出院。

　　现甲乙双方就提供劳务者损害赔偿纠纷事宜，经过友好协商，达成如下协议，以资共同遵守：

　　一、甲乙双方的`劳务关系于本合同签订之日解除。

　　二、甲方于协议签订之日支付乙方劳务费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、误工费、护理费、伙食费、交通费、营养费、精神抚慰金等各种款项共计￥1320xx元（大写：人民币拾叁万贰仟元整）。支付方式为：自协议签订之日起，支付320xx元；剩下的款项100000元，截止7月16日之前付清。

　　三、本协议履行完毕后，甲乙双方所有事项一次性了结，再无其他纠纷。乙方承诺不得再通过诉讼、仲裁及其他途径向甲方主张权利。

　　四、若乙方取得协议约定的全部费用后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方违约金50000元。若甲方未按照协议约定履行相关付款义务，乙方有权向甲方主张违约金50000元。

　　五、本协议在协商过程中，甲方对每一条款进行了说明，乙方对每一条款也充分理解。签订本协议是乙方真实意思表示，不存在欺诈胁迫情形。

　　六、乙方受伤地点在青岛市李沧区，因本协议产生的纠纷，由青岛市李沧区管辖。

　　七、本协议一式两份，双方各执一份。协议自双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：时间：

　　乙方：时间：

赔偿合同范本8

　　甲方（赔偿义务人）：

　　现住址

　　身份证号码

　　乙方（赔偿权利人）：

　　身份证号码

　　_______年_______月_______日，甲方驾驶_________车辆到_________路段（可详细说明）与受害人乙方发生碰撞，至受害人_________。甲乙双方在平等自愿的基础上于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，_________公安局_________交警大队的见证下，就交通事故所造成的'损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计_________元（小写_________元）整。（可写明具体各项法定人身损害赔偿项目）；

　　二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方（包括乙方其他利害关系人）再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决；

　　三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合；

　　四、甲方应在本协议生效之日（或其他时间）向乙方一次性支付赔偿金_________（小写_________）元整；

　　五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明；

　　六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有；

　　七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任；

　　八、本协议于甲乙双方在_________警大队的见证下双方签字并由_________公安局交警大队签章后立即生效；

　　九、本协议一式三份，甲乙双方和_________交警大队各持一份，同等效力。

　　甲方：

　　_______年_______月_______日

　　乙方：

　　_______年_______月_______日

赔偿合同范本9

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　乙方于________年被甲方接纳为公司的团队成员。　____年____月____日，在执行职务期间，乙方不慎滑倒，头部遭受伤害。事故发生后，甲方迅速行动，立即将乙方送往医疗机构进行救治，并全额承担了所有医疗费用。某年某月某日，乙方按照医嘱进行了二次手术治疗，目前状态良好，已康复出院。为了妥善处理乙方因工受伤的相关事宜，甲乙双方基于平等协商、相互理解的原则，参照《工伤保险条例》的规定，通过深入讨论，最终达成以下和解协议：双方确认并同意，甲方应依法承担乙方因工受伤所产生的全部医疗费用，并确保这些费用已得到完整支付。- 乙方同意接受甲方提供的后续康复支持与职业健康咨询，以促进其身体的.全面恢复和职业适应性。- 双方进一步约定，甲方将根据相关法律法规，为乙方提供相应的工伤补偿，包括但不限于伤残补助金、停工留薪期工资等，具体金额及支付方式将在本协议中明确。-协议签订后，双方均承诺不再就此次工伤事故提出任何其他赔偿或补偿要求，确保双方权益的公平与和谐。此协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。

　　一、甲方同意向乙方支付一系列补偿，包括但不限于后续医疗费用、工伤伤残津贴、一次性医疗与职业康复补助、在工伤期间的薪资、护理支持费用、膳食补贴、交通开支以及经济补偿等，总计金额为________元（小写________）。

　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除。

　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利。

　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

　　五、本协议一式二份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　____年____月____日

赔偿合同范本10

　　甲方：代表人：身份证号：电话：

　　乙方：代表人：身份证号：电话：

　　在二零二零年的七月七日正午十点，乙方执行了为甲方运输货物的任务，不幸于重庆与成都之间的高速公路行驶期间车辆发生倾覆事故，导致甲方的货物遭受损害，产生了人民币金额的经济损失。在此情况下，甲方与乙方依据各自的责任范围进行协商。失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：

　　一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。

　　二、乙方采用运送货物给甲方的方法来抵偿甲方货物的`损失费用，甲方将从每次运输费用中扣除40%，直至损失费用完全抵扣完毕。如果到五月底还有剩余未抵扣的损失费用，乙方将以现金形式向甲方支付这部分未抵扣的费用。

　　三、在乙方完成补偿责任之后，甲方承诺将来无论以何种方式或理由，均不会向乙方提出额外的赔偿请求。

　　四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　五、甲乙双方已全面审视并准确理解了协议条款，清楚地认知到违约可能带来的结果，并对协议的执行结果表示了充分的认同与满意。

　　六、此合约书各持一份，每方一份，自双方签署或盖章后即刻生效。所有相关方需遵照本合约的条款与条件行事，不得再因任何事由提出异议或争议。

　　甲方代表人签字：

　　乙方代表人签字：

　　日期：年月日

赔偿合同范本11

　　甲方：__________身份证号：__________

　　甲方委托代理人（如有）：__________身份证号：__________

　　乙方：__________身份证号：__________

　　乙方委托代理人（如有）：__________身份证号：__________

　　第一部分：

　　事故概况

　　第二部分：甲乙双方经___县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、经谁调解或自行和解达成什么内容

　　甲乙双方在___县公安交通警察大队警同志______的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。

　　二、赔偿多少钱，什么方式支付，何时支付等内容

　　甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金_________元人民币，包括先前已经支付的______元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方尚欠的______元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的______元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额_________元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

　　三、谁来报保险理赔

　　甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的.医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

　　四、违约责任

　　本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是真实、合法的民事合同，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定的各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币______万元。

　　五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字（手印）：__________乙方签字（手印）：__________

　　甲方委托代理人：__________乙方委托代理人：__________

　　时间：__________时间：__________

赔偿合同范本12

　　甲方：______________身份证号：______________

　　乙方：______________身份证号：______________

　　就乙方在20xx年4月7日凌晨在_____________酒店房受伤一事，甲、乙双方经友好协商，达成如下共识：

　　一、鉴于乙方受伤时，甲方存在照顾不力的情形，甲方同意于本协议签订之日一次性向乙方支付人民币壹拾万元。

　　二、乙方确认在收到此笔人民币壹拾万元款项之后，将不再对受伤事件提出任何法律诉求，不论这些诉求基于民事责任、行政责任或是刑事责任。

　　三、本协议一式三份，自双方签字生效，甲、乙方各执一份，广州市公安局天河分局冼村派出所留档一份。

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　____年____月____日

赔偿合同范本13

　　原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

　　诉讼请求：

　　一、赔偿原告医疗费、交通费___________________________共计___________元;

　　二、赔偿原告车辆损失费___________元;

　　三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费___________元;

　　四、律师代理费___________元由被告承担;

　　五、本案诉讼费由被告承担。

　　事实理由：

　　_____年_____月_____日下午_____时，当原告在上班途中，骑车正常行经__________路、__________路路口时，遭遇被告_____驾驶的车(牌号为沪_____)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市__________医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经__________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据_____)。原告又于_____年_____月_____日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“________________，属_____级伤残”(见证据_____)。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

　　原告因被告的行为无法上班__________________

　　原告认为：被告的行为显然构成对原告的.侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

　　__________人民法院

　　具状人：______________

　　_____年_____月_____日