仲裁申请书

时间：2024-07-01 19:53:58 申请书我要投稿

仲裁申请书(15篇)

　　在人们越来越重视发展的今天，申请书出现的次数越来越多，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编收集整理的仲裁申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。

仲裁申请书(15篇)

仲裁申请书1

　　申请人：xxx（女，身份证号：xxx）

　　地址：xxx

　　被申请人：XX有限公司

　　地址：xxx

　　法定代表人：﹒xx

　　联系电话：xxx

　　仲裁请求：

　　1、裁令被申请人向申请人给付经济赔偿金xxx元；

　　2、裁令被申请人向申请人给付拖欠的工资合计xxx元，并赔偿相应的利息损失（具体金额以拖欠工资总额为基数按照同期银行逾期贷款利率计算，从xx年xx月xx日计至实际付款之日止）；

　　3、裁令被申请人立即为申请人办理离职手续，并赔偿申请人的工资损失，损失金额按照每月元的标准从xx年xx月xx日起算计至被申请人为申请人办结离职手续之日止。

　　事实与理由：

　　20xx年xx月xx日以来直至20xx年xx月xx日，申请人一直为被申请人工作，期间双方均签署了书面的劳动合同。其中，20xx年月，申请人与被申请人签署了无固定期限劳动合同以及相应的补充协议，合同期自xx年xx月xx日始，该合同规定了申请人的工作时间、工资等事项。

　　一直以来，申请人严格履行上述劳动合同所规定的义务，并未出现严重违约的情形，而被申请人长期以来一直克扣申请人工资。

　　20xx年xx月xx日，被申请人无正当合法的理由单方解除上述无固定期限劳动合同，且至今尚未为申请人办理解除劳动合同的相关离职手续，违反了劳动合同法等有关法律规定，损害了申请人的'合法权益，应依法承担应向申请人支付经济赔偿金等法律责任。鉴于申请人已经累计为被申请人工作四年有余，市20xx年度职工月平均工资为xxx元，则经济赔偿金的数额为xxx元；从年月起，被申请人累计克扣、拖欠申请人工资合计为xxx元，应一并给付；另外，被申请人还应赔偿因迟延办理解除劳动合同的相关离职手续给申请人造成的经济损失。

　　申请人为维护自身合法权益，特向贵委员会提出劳动仲裁申请，请裁如所请。

此致

　　xx市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：xxx（签字）

　　日期：20xx年xx月xx日

仲裁申请书2

　　申请人：

　　所在地址：邮政编码：

　　法定代表人：职务：

　　电话：电传：

　　传真：电报号码：

　　被申请人：

　　所在地址：邮政编码：

　　法定代表人：职务：

　　电话：电传：

　　传真：电报号码：

　　案由：(写明争议案件的性质)

　　________________________________________

　　请求事项：(要求仲裁解决的`具体问题)

　　________________________________________

　　事实与理由：

　　(要求写明：当事人之间争议的由来、发生、发展的经过)

　　________________________________________

　　此致

________仲裁委员会

　　申请人：xxx

　　年月日

仲裁申请书3

　　申请人：xxxxx股份有限公司

　　法定代表人：李xx 职务：董事长

　　住所：上海浦东新区xx路xxx号，邮政编码：20xxxx

　　委托代理人：上海市嘉华律师事务所李居鹏律师

　　联系电话：021－22817315

　　被申请人：中国xx团有限公司六盘水分公司

　　法定代表人：王xx

　　住所：贵州省六盘水市xx路x号，邮政编码：553000

　　联系电话：xxxxxx

　　仲裁请求：

　　1. 裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB 176,960.00元。

　　2. 裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5,308.8元。

　　3. 由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

　　事实与理由：

　　被申请人自20xx年开始20xx年止，先后向申请人采购了总金额为240,960元的.ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20xx年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申请人176,960.00元（大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

　　依据销售合同第12.2条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按逾期付款金额的3%计算，共计5,308.8元，应由被申请人支付于申请人。

　　基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

此致

　　上海仲裁委员会

法定代表人：xxx

　___年___月_日

仲裁申请书4

　　申请人：XXX，男，汉族，19XX年XX月XX日出生，现住XX市XX区XX路XX小区，联系电话：

　　被申请人：XX公司，住所地：XX市XX区XX路X号

　　法定代表人：XXX；职务：董事长；联系电话：

　　请求事项：

　　1.依法裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金X元；

　　2.裁决被申请人向申请人支付20xx年X月至20xx年X月（共计10个月）未签订合同双倍工资XX元(X元×10=X元)；

　　事实和理由：

　　20xx年X月X日，申请人进入被申请人单位工作，任行政主管一职。双方约定试用期一个月，试用期满后每月工资XX元，但被申请人并未与申请人签订劳动合同。20xx年X月X日，申请人与被申请人签订一年期限的劳动合同，合同期限自20xx年X月X日至20xx年X月X日，合同约定每月工资X元。合同签订后，被申请人并没有按劳动合同法规定将劳动合同交付申请人。

　　20xx年X月X日，被申请人分管副总经理XX电话通知申请人，公司已经招聘新行政主管人员顶替申请人职位，与申请人解除劳动合同，并要求尽快做好交接工作。X月X日至X月X日，根据被申请人要求，申请人准备好相关交接资料。X月X日，申请人与新聘用的行政人员正式交接资料。交接完成后，被申请人通知申请人不用来上班，并表示尽快将当月工资和经济补偿金发放给申请人。X月X日，被申请人通过快递将《解除劳动关系通知书》送达申请人，以无故缺勤为由解除劳动关系，且不向申请人支付经济补偿金。

　　申请人认为，20xx年X月X日至20xx年X月期间，被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，违反了《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条之规定，被申请人应当向被申请人每月支付二倍的工资。同时，被申请人为了达到不支付经济补偿金的目的，在单方面解除劳动合同的情况下，采取欺骗的`手段，骗取申请人完成工作交接后，再编造“擅自旷工，无故缺勤”的谎言解除劳动关系，违反了《劳动合同法》第五十条之规定“用人单位依照本法有关规定应当向劳动者支付经济补偿的，在办结工作交接时支付”。因此，根据《劳动合同法》第四十条、四十七条之规定，申请人已经在被申请人单位工作满一年时间，应当支付一个月的经济补偿金。

　　为维护申请人合法权益，特向贵委申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上依法裁决。

此致

　　XX市XX区劳动仲裁委员会

　　申请人： 20xx年X月X日

仲裁申请书5

　　劳动者姓名：____性别：____，出生年月：________年____月____日，身份证号码：__________________________________________联系电话________________________________

　　用人单位名称：____________________________地址：____________________

　　法定代表人：________电话：________________________销售部负责人：________________________手机号：__________________________

　　申诉事由：

　　本人在________年____月____日进入______公司______工作，职务为________，月工资________元，用人单位在__________年____月____日无理由辞退我，在该公司工作的______月期间，该公司未给我签劳动合同，也未给本人买社会保险，现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的合法权益：

　　1.要求半个月工资的补偿金________（单月工资________）元。

　　2.要求该单位补交____个月的`社会保险。

　　3.要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿________（单月工资________）元。

　　申请人：________

　　________年________月________日

仲裁申请书6

　　申请人：x，男，住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码xxx，联系电话。

　　被申请人：xx有限公司xx车身厂住所地：

　　法定代表人：x负责人：x电话：822x

　　被申请人：十堰市劳务有限公司，住所地

　　法定代表人：x电话：xx

　　申请仲裁事项：

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人年年――20xx年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　事实及理由：

　　申请人于年年2月被十堰x劳务公司派遣到xx车身厂工作，201年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的`合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

　　x劳动仲裁委员会

　　申请人：x

仲裁申请书7

　　申诉人：xxx，男，汉族，xxxx年xx月xx日出生，

　　身份证号：

　　住住址：

　　通讯方式：

　　代理人;

　　电话：

　　被诉人：

　　法定代表人：职务：

　　住所地：

　　通讯方式：

　　被诉人：

　　法定代表人：职务：

　　住所地：

　　电话：

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计220xx元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　20xx年xx月xxx凯应聘到四川建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月凯被四川建设劳务有限公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人X凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　　1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的'工资,申诉人依法应当获得220xx元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

　　3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

　　成都市劳动仲裁委员会

申诉人：xxx

　　20xx年7月26日

仲裁申请书8

　　一、什么是劳动仲裁申请书

　　劳动争议一方或双方当事人向劳动仲裁机关，就劳动争议事项提出仲裁请求的法律文书，也是劳动仲裁机关立案的依据和凭证。

　　劳动争议当事人认为自己的`权利受到侵害，需要向仲裁机关提出申诉，要求劳动仲裁机关予以维护时，就应提供劳动仲裁申请书。

　　二、分类

　　1、表格式

　　2、文章式

　　三、格式

　　1、要写明申请方、被申请方的基本情况，如：姓名(企业一方除写企业名称外，还要写法定代表人)、性别、出生年月、民族、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。

　　2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。

　　3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。应叙述的全面而又简洁。

　　4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“至此xxx县(市)劳动争议仲裁委员会”等。

　　5、最后落款，即申请人姓名和日期。

　　四、注意事项

　　为防止遗漏应主张的合法权益或表述不清楚影响胜诉，建议请专业人士代笔。

仲裁申请书9

　　申请人：_______________

　　电话：_____________________________

　　住所：____________________________

　　邮编：_____________________________

　　被申请人：_________________________

　　住址：_____________________________

　　邮编：______________________________

　　法定代表：________________________

　　电话：_________________________

　　申诉请求：

　　一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同______年______月______日到______年______月______日双倍工资计______元;

　　二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计____________元;

　　三、依法裁决被申请人现金支付申请人____________年______月和______年______月至______月单位应缴纳社会劳动保险费____________元

　　四、依法裁决被申请人现金支付申请人____________年______月至______年______月加班工资______元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)

　　五、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月______日至______年______月______日工资____________元

　　六、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月至______月的住房公积金______元(每月______)

　　七、依法裁决被申请人现金支付申请人____________年年终奖____________元。合计金额：_______________元

　　事实与理由：

　　申请人于______年______月______日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为____________元;第二个月转正后每个月工资为____________元。直至______月______日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

　　现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的`，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付__________________到__________________工资计____________元;

　　根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计____________元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计____________元。

　　被申请人未按时支付______年______月______日至______年______月______日工资____________元和年终奖一个月工资______元。

　　被申请人没有为申请人缴纳______年______月至______月住房公积金______元。

　　根据劳动部《关于印发的通知》，应按以下标准支付工资：

　　1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人20xx1年9月至20xx年3月加班工资2567.04元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)

　　此致______________劳动争议促载委员会

　　申请人：____________(签名或签章)

　　______年______月______日

仲裁申请书10

　　申请人：______，男，汉族，1______年____月____日出生，，现住______市______区______路______号。

　　联系电话：____________。

　　被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。

　　电话：______。

　　法定代表人：______职务：______

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5______元(月平均工资26____元2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付________年6月至________年6月加班费共.15元，其中：延时工作时间加班费元及25%的经济补偿金元;休息日加班费元及25%的经济补偿金元;。

　　以上二项合计：______元。

　　事实与理由：

　　申请人于1____5年1__月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。

　　________年12月2__日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为______元，每日工作__小时、每周工作5天。

　　但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的________年6月至________年6月间的考勤记录)。

　　另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时3__分出车接送公司员工上班，直到1__时1__分接公司员工下班，送完员工需要到2__时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。

　　我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的'规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。

　　从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资____元(________年__月1日双方协商将我的合同工资变更为__4__元)为基数计算，________年6月至________年6月间，

　　被申请人拖欠我延时工作时间加班费元(__4__元/倍3个小时4周12个月2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费元(____元/2倍__个小时3天12个月2年)未付。

　　为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。

　　被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第3__条第2项和46条第1项的规定，我于____年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，

　　由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

______

　　20____年____月____日

仲裁申请书11

　　申请人xx建设工程有限公司,住所地xx市xx区xx路2号。

　　法定代表人：xx，该公司总经理。

　　被申请人xx有限公司，住所地xx市xx区xx路17号。电话xxxxxxxxxxxxx

　　法定代表人：xx，该公司总经理。

　　案由：建设工程施工合同纠纷。

　　仲裁请求：

　　一、裁令被申请人支付钢结构屋面工程款xxxxxx元(不含税金及其他费用);

　　二、裁令被申请人承担全部仲裁费用。

　　事实和理由：

　　xxx年，经建设工程招投标，被申请人与申请人于xxx年6月29日签订《建设工程施工合同》，合同约定申请人承揽建设被申请人xx训练馆工程项目，合同就工程内容、承包范围、合同价款及支付方式期限等作了约定。合同签订后，申请人及时履行合同义务，于xxx年8月完成施工。xxx年3月，申请人与被申请人进行结算时，被申请人提出工程中钢结构屋面按照含钢量进行结算，双方发生争议。

　　申请人和被申请人在招投标过程中、签订合同时、以及施工过程中，均约定钢结构屋面按800元/㎡(成活价)计算，并未进行变更。申请人完成1117.2㎡钢结构屋面工程，被申请人应当按照约定支付钢结构屋面工程款893760元，被申请人按照钢结构屋面含钢量进行结算不符合合同约定和法律规定。

　　综上，根据法律法规规定和《建设工程施工合同》中仲裁条款的约定，特申请予以仲裁。

此致

　　xx仲裁委员会

申请人：xxx

　　20xx年x月x日

仲裁申请书12

广州市劳动仲裁委员会

　　申请人：张____，女，汉族，______年______月______日出生，住址：______。电话：______。

　　被申请人：广州运动用品有限公司，住所地：广州市白云区。邮编：______

　　法定代表人：______，职务：______。电话：________。

　　仲裁请求：

　　1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的.劳动合同关系;

　　2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

　　3.请求裁决被申请人为申诉人补缴______年1月至______8年10月社会保险费.

　　事实与理由：

　　______年11月，申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。______年6月，白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中______年9月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。______年12月31日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。______8年9月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

　　此致

敬礼！

　　申请人：____________

　　______年______月______日

仲裁申请书13

　　申请人：xxxxxxxxxxx

　　住所：xxxxxxxxxxx

　　电话：xxxxxx传真：xxxxx

　　法定代表人：xxxxxxx职务：xxxxxx

　　委托代理人：xxxxxx单位：xxxxxxx

　　被申请人：xxxxxxxxx

　　住所：xxxxxxxxx

　　电话：xxxxx传真：xxxxxx

　　法定代表人：xxxx职务：xxxxx

　　委托代理人：xxxxxx单位：xxxx

　　仲裁请求：1、xxxxxx

　　2、xxxxxxxxx

　　事实与理由：xxxxxxxxxxx

此致

　　xx仲裁委员会

　　申请人：（盖章）

　　法定代表人：（签字）

仲裁申请书14

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元_2）。

　　二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

　　以上二项合计：___元。

　　事实与理由：

　　申请人于20__年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20__年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20__年6月至20__年6月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时15分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（20__年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，20__年6月至20__年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元（940元/21.75_1。5倍_3个小时_4周_12个月_2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元/21.75_2倍_8个小时_3天_12个月_2年）未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》的规定，我于__年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的`基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

　　___市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：___

　　____年__月__日

　　证据及证据目录：

　　证据一：

　　证据名称：被申诉人的录用通知

　　证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。

　　证据二：

　　书证名称：医疗保险手册

　　证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系