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仲裁申请书

时间:2024-04-25 18:32:06 申请书 我要投稿

(精华)仲裁申请书14篇

  在这个高速发展的时代,用到申请书的地方很多,申请书可以使我们的愿望得到合理表达。写申请书时理由总是不够充分?下面是小编为大家整理的仲裁申请书,仅供参考,欢迎大家阅读。

(精华)仲裁申请书14篇

  仲裁申请书 篇1

  申请人:xx,女,汉族,生于xx年xx月xx日,

  家庭住址:xx市xx街xx号,

  身份证号:xx,联系电话:xx

  被申请人:苏州B有限公司法定代表人:xx

  地址:xx市经济开发区xx路2288号

  联系电话:xx邮编:xx

  仲裁请求事项:

  一、请求依法裁定被申请人以申请人是乙肝携带者为由强迫申请人离职行为违法,侵犯申请人平等就业权;

  二、请求依法裁定撤销申请人与被申请人签署的离职协议,裁定被申请人与申请人继续履行劳动合同。

  三、请求依法裁定被申请人赔偿申请人误工损失2500元,交通费:150元,体检费:150元;

  四、请求依法裁定被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金100,000元;

  事实及理由:

  申请人于x年10月21日进入苏州B公司,任NPIQC工程师一职。试用2个月合格后签订劳动合同,合同期限2年,x年10月21日续签合同,合同编号:。

  xx年xx月xx日,申请人参加了被申请人组织的福利体检。xx年xx月xx日,被申请人单位课长李xx找申请人谈话,说申请人体检结果为小三阳,公司要求自动离职。被申请人与申请人反复交涉未果。xx年xx月xx日,被申请人单位人事经理给被申请人发邮件并附有《自动离职通知单》,要求第二天必须离开。xx年xx月xx日,被申请人被迫离职。以上事实有相关证据证实。

  综上所述,申请人认为,x年5月18日,劳动部和卫生部联合发布了《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》规定:"除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的易使乙肝扩散的工作外,用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为理由拒绝招用或者辞退乙肝表面抗原携带者。"。文件还规定:"除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外,不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。"。x年1月1日生效的《就业服务与就业管理规定》也作出了类似的规定。

  根据我国宪法第三十三、四十二条及相关法律规定,公民有平等就业权利,任何单位和个人不能侵犯公民平等就业权。我国《劳动法》第三条、第十二条规定,劳动者享有平等就业的权利,劳动者就业不应受到歧视。《中华人民共和国传染病防治法》第十六条规定:"任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。"。

  被申请人仅因为申请人是乙肝携带者而歧视申请人,不但违规为申请人体检了乙肝标志物,还强迫申请人离职,不仅侵犯了申请人的'平等就业权,还严重打击申请人的就业信心,遭此重挫以来一直神情沮丧,精神上受到极大打击。

  申请人认为,被申请人的行为违反了我国《宪法》和相关法律中有关公民享有平等就业权和任何单位和个人不得歧视乙肝携带者的规定,以及劳动和社会保障部及卫生部文件,使申请人遭受误工损失和精神损害。因此,为维护申请人的合法权益,特向贵局提出仲裁。

此致

  xx市劳动局劳动仲裁委员会

  申请人:xx(签名,手印)

  xx年xx月xx日

  仲裁申请书 篇2

  申请人:

  法定代表人:

  住所:

  委托代理人:

  联系电话:

  被申请人:

  法定代表人:

  住所:

  联系电话:

  请求:

  1、裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币_________________元。

  2、支付违约金

  3、由被申请人承担本案的全部_____费用。

  事实与理由:

  被申请人于_________年_________月_________日向申请人采购了总金额为_________万元的起重吊装设备。

  申请人已经履行了全部合同义务,被申请人已支付了______________元,此后再未付款,至今共欠申请人________________元(大写______________元整),虽经申请人多次催要,被申请人仍然拖欠至今不予支付。

  恳请贵委查明事实真相,依法维护申请人合法权益。

此致

  _________市_____委员会

  _________有限公司

  法定代表人:

  _______年_______月_______日

  仲裁申请书 篇3

  申请人:饶xx,男,xx年xx月出生,湖北省武汉市人,原武汉xx有限责任公司员工,住武汉市洪山区xx号。

  被申请人:武汉xx有限责任公司,住武汉市洪山区xx。

  法定代表人:王xx,董事长。联系电话:xx

  仲裁请求:

  1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;

  2、裁令被申请人支付拖欠申请人x年6月的工资1610元;

  3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;

  4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;

  5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;

  6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人x年2月至x年6月养老保险,若补办补缴不能,则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346.7元;补办补缴医疗保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元;补办补缴失业保险,若补办补缴不能,一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

  事实与理由:

  申请人于x年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间,被申请人未与申请人签订书面的.劳动合同,未依法为其办理各项社会保险,拖欠申请人x年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险,被申请人一直拒绝。x年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保,申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

  现申请人为维护自身合法权益,特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

此致

  洪山区劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  20xx年xx月xx日

  仲裁申请书 篇4

xx区人事劳动争议仲裁委:

  申请人:xxx,女,汉族,xx年xx月xx日出生,住xx省xx县xx镇xx村xx号。电话:xx。

  被申请人:xxxx集团股份有限公司,地址:xx省xx市经济技术开发区xx路xx号;法定代表人:xxx;电话:xx。

  请求事项:

  1、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;

  2、请求裁决被申请人支付申请人经济补偿金14175.6元;

  3、请求裁决被申请人为申请人补缴20xx年4月至20xx年8月期间的社会保险;

  4、请求裁决支付申请人20xx年至20xx年期间的年休假工资10077.46元;

  5、请求裁决被申请人支付申请人20xx年7月1日至20xx年8月31日期间没有依法签订无固定期限劳动合同的二倍工资差额39307.84元。

  事实与理由:

  申请人于20xx年4月进入被申请人处工作至今,20xx年曾签订一份书面劳动合同,20xx年7月1日同被申请人签订了一份一年期劳动合同,该劳动合同到期后,于20xx年7月2日又同被申请人签订了一份为期3年的劳动合同,该合同书在被申请人处一直没有发给申请人,20xx年7月2日后双方没有在签订书面劳动合同。劳动合同书中没有约定工资数额,申请人20xx年月均工资约1900元,20xx年月均工资为1856元,20xx年月均工资为2651.41元,20xx年月均工资为2754.75元,离职前12个月的.平均工资为2835.12元每月。被申请人从20xx年9月才开始为申请人购买社会保险,之前一直没有为申请人办理社会保险。在工作期间,申请人经常加班,休息较少,工作十分辛苦,而被申请人一直没有为申请人安排带薪年休假,且没有支付申请人相应的年休假工资报酬。

  申请人认为被申请人的行为已严重侵害了其作为劳动者的合法权益。根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条、《社会保险费征缴暂行条例》、《企业职工带薪年休假实施办法》及《中华人民共和国劳动合同法》第十条第二款第一项、第八十二条第二项的规定,特提出上述请求,请求贵委依法作出裁决。

  此致

敬礼!

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

  仲裁申请书 篇5

  申请人:XXX,男,汉族,1XXX年XX月XX日出生,,现住XXX市XXX区XXX路XXX号。联系电话:XXXXXX。

  被申请人:XX有限公司,住所地:XX市XX区XXX路XXX号。电话:XXX。

  法定代表人:XXX职务:XXX

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元XX2)。

  二、裁决被诉人向申请人支付20xx年6月至20xx年6月加班费共54455.15元,其中:

  1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;

  2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

  以上二项合计:XXX元。

  事实与理由:

  申请人于1995年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。20xx年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天。但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的20xx年6月至20xx年6月间的`考勤记录)。另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。

  我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资940元(20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,20xx年6月至20xx年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670。34元(940元/21.75XX1.5倍XX3个小时XX4周XX12个月XX2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21。75XX2倍XX8个小时XX3天XX12个月XX2年)未付。

  为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于XX年XX月XX日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

  此致

  XXX市劳动争议仲裁委员会

  申请人:XXX(签名)

  年月日

  仲裁申请书 篇6

  申请人:××市钢窗厂。住所地:××市××区××××大街××号。

  法定代表人:张××,厂长,电话:××××××

  委托代理人:王××,××市××律师事务所律师。

  被申请人:××省××市××房地产开发公司。

  法定代表人:李××,经理。

  案由:购销合同纠纷。

  仲裁要求:

  一、立即支付货款×××元。

  二、赔偿损失费×××元。

  事实与理由:

  20××年13月2日,被申请人××省××市房地产开发公司与我厂在××市签订销合同一份,采购我厂生产的钢窗××××副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定,交货日期为19××年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收,但对方却迟迟不支付货款,后又称有部分钢窗不符合合市场变化的影响,公司资金紧张,一时难于支付货款。由于××房地产开发公司违约拒不支付货款,我厂几次到××省××市往返交涉,给我厂造成了很大的.经济损失。

  由于上述情况,根据原合同中约定的仲裁条款,特申请××仲裁机构予以仲裁。

  此致

  ××仲裁委员会

  申诉人:××市钢窗厂

  20××年11月18日

  附:1、本仲裁申请书副本1份

  2、证据目录和主要证据复印件2份

  仲裁申请书 篇7

申诉人:xx,女,出生xx年xx月,现住xxxx号,身份证号码:xx联系电话:xxxx 委托代理人(特别代理):xx,男,xx年xx月xx日出生,身份证号码:xxx,联系电话:xxxx。

  被申诉人:xxx 住所地:xxxx 联系电话:xxxx 法定代表人:xx,系公司xxx

  仲裁请求:

  1.请求裁决被申诉人支付拖欠的基本工资1800x125%=2250元。

  2.请求裁决被申诉人支付经济补偿金0.5x3000=1500元。

  3.请求裁决被申诉人支付拖欠的加班工资2896{3000 21.75x(103天 7)x2}+1931(3000 21.75x7x2 )=4827元。

  4.请求裁决被申诉人支付未依法签订劳动合同的双倍工资3000+3000+1200=7200元。

  5.请求责令被申诉人为申诉人补缴20xx年7月1日-20xx年10月XX日期间的社会保险费用。

  事实与理由

  我叫xx,我是20xx年7月1进入被申诉人xx公司(以下简称新兴公司)工作的',20xx年10月XX日提出辞职,期间的工作情况大致如下:1、新兴公司没有依法与我签订书面劳动合同,也没有按照法律规定为我购买任何社会保险。2、双方只是口头约定工资3000元/月,实行每周工作6天、每天工作7.5小时的工作制度(法定每周工作5天,每天8小时),而新兴公司实行该综合计算工时工作制又没有通过劳动行政部门的审批。3、20xx年8月1日-20xx年10月12日,被申诉人不仅没有及时支付基本工资,还在约定的工作日外安排我加班7天,也没有给我支付任何加班工资。

  20xx年10月XX日,鉴于被申诉人新兴公司迟迟没有依法与我签订劳动合同和为我缴纳任何社会保险,我感到自己的权利严重地受到侵害,于是向被申诉人新兴公司提出了辞职,但在离开新兴公司的那天,新兴公司既没有按照《工资支付暂行条例》第九条、第十三条之规定及时支付基本工资和加班工资,也没有按照《劳动合同法》第四十七条之规定及时支付经济补偿金,只是一个月后向我补发了2400元的基本工资,尚欠基本工资1800元、加班工资4827元,对经济补偿的事更是只字不提。

  综上所述,被申诉人相应的违法行为已经严重侵犯了我的合法权益,今特依据相关劳动法律法规的规定向贵院提起诉讼,恳请贵院能为我主持公道,谢谢!

  此致

  长沙市劳动争议仲裁委员会

  申诉人:

  年 月 日

  仲裁申请书 篇8

  撤销劳动争议仲裁裁决申请书格式样式如下:_________________

  撤销劳动争议仲裁裁决申请书

  申请人:______________(写明法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务及联系方式)。

  被申请人:______________(写明姓名、性别、年龄,民族、职业、工作单位、住所及联系方式)。

  请求事项:_________________

  撤销上海市__________劳动人事争议仲裁委员会_____________年__________月__________日作出的`(20__________)_______________字第_______________号仲裁裁决。

  事实与理由:_________________(简要写清楚)

  ________________

此致

  上海市__________中级人民法院

  申请人:______________

  20__________年_____月_____日

  仲裁申请书 篇9

  案由:工伤待遇争议

  申请人:吉军军,男,1982年8月12日生,汉族。

  工作单位:山西省和顺县隆华公司。用工性质:聘任制。

  住址:山西省洪洞县大槐树镇李堡村.

  被申请人:山西省和顺县隆华公司

  地址:山西省和顺县

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

  事实与理由:

  20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的`伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

  此致

  和顺县劳动仲裁委员会

  申请人(签名):

  20xx年3月25日

  仲裁申请书 篇10

  申请人:xx,男,汉族,20xx年xx月xx日出生,住址,河南省,电话:

  身份证号:

  被申请人:学校,编号,住址,历城区花园路

  负责人:刘某,联系电话:

  申请事项:

  1、请求依法裁决申请人与被申请人解除《用工合同》;

  2、请求依法裁决被申请人支付拖欠申请人xx月份的工资4535元;

  3、请求依法裁决被申请人支付申请人经济补偿金8099.2元;

  4、请求依法裁决被申请人按合同约定向申请人支付违约金5000元;

  上述费用共计:17634.2元

  事实与理由:

  20xx年xx月xx日,申请人与被申请人签订了为期3年的'《用工合同》,合同约定申请人从事招生工作,被申请人承诺每月10日为发薪日,但被申请人从未按照合同约定按时发薪,20xx年1月份工资更是拖欠至今未发,且被申请人一直未给申请人缴纳社会养老保险,违反了国家法律规定,故为维护申请人的合法权益,申请人提起本案仲裁,望依法全部支持。

申请人:

  20xx年xx月xx日

  仲裁申请书 篇11

  申请人:__,男,汉族,19__年2月5日生,现住 ,身份证号: 。

  被申请人:

  注册号:

  住址:

  法定代表人:

  申请事项:

  依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

  事实和理由:

  从20__年11月份开始,申请人黄新便来到被申请人广西华南建设集团有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程No6标”工作,此工程由广西华南建设集团有限公司百色分公司具体组织施工,申请人被安排任运输混凝土车辆的司机,但双方没有签订书面劳动合同。 12月20日,申请人根据被申请人安排,驾驶运输混凝土的`车辆时翻车冲下山坡,“因外伤致右肘zhǒu部疼痛、流血3个小时”于20__年12月20日到平果县人民医院住院,诊断为:

 1、右尺骨开放性粉粹性骨折;

  2、右肘关节脱位;

  3、右尺神经断裂;

  4、右肘部软组织挫裂伤。事故发生后,被申请人垫付部分医药费,配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款,但没有依法给予赔偿申请人的损失,也没有支付申请人受伤住院期间的工资,给申请人造成重大伤害和经济损失。

  申请人出院后,于20__年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定,右江司法鉴定中心于20__年12月5日出具[20__]临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书 》“评定黄新的伤残等级为四级”。

  申请人认为,根据劳动合同法和劳社部发[20__]12号《关于确立劳动关系有关事项的通知 》等法律法规和政策的规定,申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

  为维护申请人的合法权益,根据《劳动合同法》第七十七条的规定,特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的仲裁请求!

此致

敬礼!

  申请人:

  __年__月__日

  仲裁申请书 篇12

  申请人:____________公司。

  地址:________市_________县_________乡。

  法定代表人:________职务:董事长

  委托代理人:_________,_________律师事务所律师。

  被申请人:_________国_________________家具中国制作销售中心。

  地址:_________市_________区_________路_________号。

  法定代表人:________

  职务:总经理

  案由:购销合同纠纷。

  _____请求:

  1、被申请人返还申请人货款_________万美元;

  2、被申请人承担_____全部费用。

  事实和理由:____________

  ______年____月,申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同,约定被申请人于_________年____月____日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套,申请人分别于同年____月____日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%,共计___________万美元。

  被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

  为公平解决这套设备的款额问题,减少申请人经济损失,申请人多次以友好的态度与被申请人协商,希望在确保被申请人合法利润的`前提下由被申请人退回多付的部分货款,但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。

  为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决,确保申请人的合法利益,特依据申请人与被申请人之间订立的_____协议向_____机构提出_____申请,请依法_____。

  证据和证据来源:

  1、购销合同书,由争议双方共同订立:

  2、生产设备明细表,被申请人提供,申请人核查签收;

  3、生产设备付款单据,被申请人给付;

  4、鉴定证书,北京进出口商品检验局提供。

此致

  _____________委员会

  申请人:_________市_________家具有限公司

  ________年_________月_________日

  仲裁申请书 篇13

  申诉人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 电传: 传真: 电报号码:

  法定代表人: 职务:

  被诉人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 电传: 传真: 电报号码:

  案由:(写明争议案件的性质)

  请求事项:(要求仲裁解决的具体问题)

  事实与理由:

  1、当事人之间争议的由来、发生、发展的`经过。

  2、当事人之间权益争议的具体内容和焦点

  3、实事求是地说明被诉人应承担的责任

  此致

  仲裁委员会

  附:1、证据

  2、本申请书副本 份

  申诉人:

  年 月 日

  仲裁申请书 篇14

  申请人:__,男,汉族,__年__月__日出生,现住__市__区__路__号

  联系电话:__

  被申请人:__有限公司

  住所地:__市__区__路__号

  电话:__

  法定代表人:__

  职务:__

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金__元(月平均工资__元x2)。

  二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共__元,其中:

  1、延时工作时间加班费__元及25%的经济补偿金__元;

  2、休息日加班费__元及25%的经济补偿金__元;

  以上二项合计:__元。

  事实与理由:

  申请人于__年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。20__年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为__元,每日工作8小时、每周工作5天。但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的20__年6月至20__年6月间的考勤记录)。另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资__元(20__年7月1日双方协商将我的合同工资变更为__元)为基数计算,20__年6月至20__年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费__元(__元/21.75x1.5倍x3个小时x4周x12个月x2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费__元(__元/21.75x2倍x8个小时x3天x12个月x2年)未付。为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于__年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的.加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

此致

__市劳动争议仲裁委员会

  申请人:__(签名)

  20__年__月__日

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