个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书集锦(5篇)

　　在现在社会，我们会使用上申请书，请注意不同的对象有不同的申请书。写申请书时理由总是不够充分？下面是小编为大家收集的个人工伤认定申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。

个人工伤认定申请书1

　　申请人：xxx，性别，x，出生年月：19xx年x月xx日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市xx路xx巷47xx号，身份证号码：xxxx，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话xxxx。

　　被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路xx号。

　　法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务联系电话：xxx

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人xxx是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧⒍壬丈耍松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手⒍壬丈恕3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外

　　伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291。8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544。8元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

敬礼！

　　申请人（签字）：xxx

　　20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书2

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　××县（市）劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人（签字）：××

　　申请日期：××××年××月××日

个人工伤认定申请书3

　　申请人：xx

　　性别：男

　　身份证号码：xxx

　　家庭住址：xxx

　　联系电话：xx

　　用人单位：xxx

　　单位地址：xxx

　　法人代表：xxx

　　单位联系电话：xxx

　　请求事项

　　申请认定20xx年xx月xx日所受伤害为工伤

　　事实情况

　　20xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）

　　根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

　　申请人：xx（按手印）

　　20xx年1月15日

个人工伤认定申请书4

　　申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话×××××。

　　代理申请人：×××（×××之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人。由于申请人×××受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：18668390878。

　　被申请人：江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话xxx法定代表人：尹兵（副经理）

　　联系电话：××××××

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20××年5月x日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于20xx年××月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在20xx年5月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市xx医院抢救，诊断为××，现已住院治疗三个余月。

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部存在事实劳动关系，故申请人的'受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向淮南市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　呈淮南市劳动和社会保障局

　　申请人：×××

　　代理申请人；×××

　　20xx年9月8日

　　附件：1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取6份）。

　　2、考勤表复印件1份（考勤属于分口记录）。

　　3、身份证复印件2份。

　　4、户口薄复印件1份。

　　5、医院......

个人工伤认定申请书5

　　申请人：李xx男汉族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司职工现住xxxxx125号身份证号：xxxxxxx电话：xxxxxx

　　被申请人：xxx有限公司住所地：xxxxx工业集中区。法定代表人：xxx系该公司总经理联系电话：xxxx请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤。事实与理由：

　　20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往xxxx医院住院治疗，期间住院xx天，花去医疗费用xxx元整。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

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