索赔申请书3篇
在一步步向前发展的社会中,需要使用申请的场合越来越多,通过申请书,我们可以提出自己的请求。那么写申请书真的很难吗?下面是小编精心整理的索赔申请书3篇,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
索赔申请书 篇1
中国人寿保险公司:
我叫xxx,男,身份证号码是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx县xx镇xx村五组村民,是xx中学九年级学生xxx(男,身份证号码是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx,xxxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险)的.父亲,被保险人xxx在xxx医院被确诊患xxxxxx病,经多方医治无效,于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保险人xxx的母亲xxx,女,系xx县xxx镇xxx村五组村民,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxx, 办理被保险人xxx的保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
敬礼!
申请人:
日期:20xx年XX月XX日
索赔申请书 篇2
申请人:某某
性别:×
年龄:××岁
身份证号:123456789123456789
住址:某某某市某某某社区某组某某号
电话:123456789
被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的'职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:某某
某年某月某日
索赔申请书 篇3
申 请 人 :X,男,汉族,初中文化,1970年4月
工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住 址:宣威市格宜镇龙泉村委会
电 话:
被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地 址:宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人:
电话:
业务人员:
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下:
1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资:57810元(2710/30 *80);3、住院期间家人的护理费:3840元(45*80天);4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);7、鉴定费:300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);
事实及理由:
xx年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第 号)。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的`请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人:X
20xx年x月x日
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