关于调解申请书四篇
在这个高速发展的时代,申请书在生活中的使用越来越广泛,我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。什么样的申请书才是合理的呢?下面是小编为大家整理的调解申请书4篇,欢迎大家分享。
调解申请书 篇1
人民调解申请书
申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)
年 月 日
人民调解受理登记表
年月 日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解 、 之间的`纠纷。 纠纷类型: 案件来源:①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况:
当事人(签名)
登记人 (签名)
人民调解委员会
年 月 日
备注:此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录:
调 查 人(签名)
被调查人(签名)
记 录 人(签名)
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录: 调解结果:
1、调解成功;2、调解不成;3、有待继续调解
当事人(签名盖章或按指印)
当事人(签名盖章或按指印)
人 民 调 解 员(签名)
记 录 人(签名)
年 月 日
调解申请书 篇2
一、患方当事人基本情况
患者姓名性别年龄
身份证号电话家庭住址
委托代理人姓名电话与患者关系
二、申请调解的纠纷事实:
某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎××××,导致患者××××。
三、申请调解的争议要点及理由:
针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失
四、申请调解的`赔偿金额:
本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:患者姓名
申请日期:某年某月某日
调解申请书 篇3
xx县公安局xx派出所:
本人李xx,系永建辖区xx村委会xxx村村民,20xx年xx月x日21时许,本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵,随后,杨xx及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911。04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的'“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
xx县公安局xx派出所
申请人:xxx
20xx年x月x日
调解申请书 篇4
人民调解申请书
当事人姓名师朝如性别 男 民族彝族 年龄 78
职业或职务农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号
当事人姓名 师玉苑性别女 民族 彝族 年龄 33
职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会 糍粑革村20号
纠纷简要情况 申请人师朝如靠女儿赡养,现在年岁较大了,知道时日
不多了,因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的`世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。
当事人申请事项1、 让女儿带自己到各地去看看
2、3、 4、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民
调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)
月 日
人民调解受理登记表
日,人民调解委员会依当事人申请(人
民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解 师朝如、师玉苑 、之间的纠纷。
纠纷类型: ① 案件来源:①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况:申请人师朝如靠女儿赡养,现在年岁较大了,知道时日不多了,因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。
当事人(签名)
登记人(签名) 王文灿
月 日 备注:此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间 20xx年5月25日
地 点 利民乡残联
参加人 马新洪、王文灿
被调查人 师朝如
记录: 调 查 人(签名)
被调查人(签名)
记 录 人(签名)
人民调解记录
时 间 20xx年5月25日
地 点 利民乡残联
当事人 师朝如、师玉苑
参加人 马新洪、王文灿
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