病历委托书

病历委托书（精选11篇）

　　被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔。在现实社会中，需要在处理事务上使用委托书的次数愈发增多，如何写一份恰当的委托书呢？下面是小编精心整理的病历委托书，欢迎阅读与收藏。

　　病历委托书 1

　　委托人（患者本人）：____________

　　性别：______

　　年龄：______

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性别______

　　年龄：______

　　联系电话：____________

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______

　　作为我的'代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　病历委托书 2

　　委托人姓名：____________

　　身份证号码：____________

　　受委托人姓名：____________

　　与委托人关系：____________

　　身份证号码：____________

　　委托代办事项权限：____________

　　代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：____________（签字手印）

　　受委托人签名：____________（签字手印）

　　____________年______月______日

　　病历委托书 3

　　兹有患者_______（患者姓名），性别：，年龄：，身份证号：，因（原因，如行动不便、身处外地等），无法亲自前往_______（医院名称）办理病历复印、查询等相关事宜。

　　现委托_______（受托人姓名），性别：，年龄：，身份证号：，与患者关系：（如亲属、朋友等），代为办理上述医院的病历复印、查询等所有相关手续。

　　委托期限：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

　　特此委托。

　　委托人（患者）签字：_______

　　受托人签字：_______

　　日期：_______年_______月_______日

　　病历委托书 4

　　患者_______（患者姓名），因_______（原因），无法亲自前往_______（医院名称）办理病历资料申请、查阅、复印等相关业务。

　　经慎重考虑，特委托_______（受托人姓名）作为我的合法代理人，全权代表我办理以下事项：

　　申请、查阅、复印、领取我的`病历资料；

　　签署与病历资料申请、查阅、复印等相关的文件；

　　处理与病历资料申请、查阅、复印等相关的其他事宜。

　　委托期限：自本委托书签署之日起至_______年_______月_______日止。

　　我在此确认，受托人在办理上述事项时所签署的有关文件及进行的操作，我均予以承认并承担相应的法律责任。

　　委托人（患者）签字：_______

　　受托人签字：_______

　　日期：_______年_______月_______日

　　病历委托书 5

　　致_______（医院名称）：

　　我_______（患者姓名），性别：，年龄：，身份证号：，因（原因），无法亲自前往贵院办理病历资料的相关手续。

　　现我委托_______（受托人姓名），性别：，年龄：，身份证号：，与患者关系：，代为办理以下事项：

　　申请查阅、复印我的病历资料；

　　签署与病历资料查阅、复印等相关的文件；

　　其他与病历资料相关的业务。

　　我在此明确，受托人在办理上述事项过程中签署的`有关文件及进行的操作，我均予以承认，并愿意承担相应的法律责任。

　　委托期限：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

　　特此委托。

　　委托人（患者）签字：_______

　　受托人签字：_______

　　日期：_______年_______月_______日

　　病历委托书 6

　　患者姓名：_____________

　　性别：_____________

　　年龄：_____________

　　身份证号：_____________

　　联系电话：_____________

　　住址：_____________

　　兹有患者_____________（姓名），因_____________（原因，如行动不便、身处外地等），无法亲自前往医院办理病历复印、查询或其他相关医疗事务，特委托_____________（被委托人姓名）代为办理。

　　被委托人信息：

　　姓名：_____________

　　身份证号：_____________

　　联系电话：_____________

　　与患者关系：_____________（如亲属、朋友、同事等）

　　委托权限：

　　□ 病历复印

　　□ 病历查询

　　□ 医疗费用结算

　　□ 其他（请具体说明）：_____________

　　委托期限：自_____________年_____________月_____________日起至_____________年_____________月_____________日止。

　　本人承诺，以上信息真实有效，对被委托人在办理上述事务过程中签署的`有关文件及进行的操作，均予以承认并承担相应的法律责任。

　　患者签名：_____________

　　日期：_____________

　　注：本委托书一式两份，患者留存一份，医院留存一份。

　　病历委托书 7

　　患者姓名：_____________

　　性别：_____________

　　年龄：_____________

　　身份证号：_____________

　　联系电话：_____________

　　住址：_____________

　　兹有患者_____________（姓名），因_____________（原因，如信息变更、错误修正等），需更新病历中的个人信息，特委托_____________（被委托人姓名）代为办理。

　　被委托人信息：

　　姓名：_____________

　　身份证号：_____________

　　联系电话：_____________

　　与患者关系：_____________（如亲属、朋友、同事等）

　　需更新的病历信息：

　　□ 姓名

　　□ 性别

　　□ 年龄

　　□ 身份证号

　　□ 联系电话

　　□ 住址

　　□ 其他（请具体说明）：_____________

　　本人承诺，以上信息真实有效，对被委托人在办理上述事务过程中签署的`有关文件及进行的操作，均予以承认并承担相应的法律责任。

　　患者签名：_____________

　　日期：_____________

　　注：本委托书一式两份，患者留存一份，医院留存一份。

　　病历委托书 8

　　患者姓名：_____________

　　性别：_____________

　　年龄：_____________

　　身份证号：_____________

　　联系电话：_____________

　　住址：_____________

　　兹有患者_____________（姓名），因_____________（原因，如保险理赔、伤残鉴定、学术研究等），需将病历资料提供给_____________（接收单位或个人名称），特委托_____________（被委托人姓名）代为办理相关手续。

　　被委托人信息：

　　姓名：_____________

　　身份证号：_____________

　　联系电话：_____________

　　与患者关系：_____________（如亲属、朋友、同事等）

　　接收单位或个人信息：

　　单位/个人名称：_____________

　　联系电话：_____________

　　地址：_____________

　　使用病历资料的.目的：_____________

　　使用期限：自_____________年_____________月_____________日起至_____________年_____________月_____________日止。

　　本人承诺，以上信息真实有效，对被委托人在办理上述事务过程中签署的有关文件及进行的操作，均予以承认并承担相应的法律责任。

　　患者签名：_____________

　　日期：_____________

　　病历委托书 9

　　委托人：

　　姓名：______________

　　身份证号码：______________

　　联系电话：______________

　　受托人：

　　姓名：______________

　　身份证号码：______________

　　与委托人关系：______________

　　本人因__________________（原因），不能亲自办理病历复印手续，特委托__________________（受托人姓名）作为我的代理人，全权代表我复印在__________________（医院名称）住院期间的病历资料。

　　委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　本人郑重声明：受托人在办理上述事项过程中签署的'有关文件及其他相关手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

　　委托人签名：______________

　　日期：____年____月____日

　　受托人签名：______________

　　日期：____年____月____日

　　病历委托书 10

　　委托人（患者本人）：

　　姓名：______________

　　性别：______________

　　年龄：______________

　　有效证件号码：______________

　　住址：______________

　　受托人：

　　姓名：______________

　　性别：______________

　　年龄：______________

　　有效证件号码：______________

　　联系电话：______________

　　住址：______________

　　本人于____年____月____日因病在__________________（医院名称）住院治疗。现全权委托__________________（受托人姓名）作为我的代理人，复印本人住院期间的病历资料，全权代表本人签字。被委托人的.签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　委托人签名（手印）：______________

　　日期：____年____月____日

　　受托人签名（手印）：______________

　　日期：____年____月____日

　　病历委托书 11

　　现全权委托__________________（受托人姓名，系我的'__________________）前来__________________（医院名称）复印本人住院期间的病历资料，住院号：______________。请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人信息：

　　姓名：______________

　　身份证号码：______________

　　受托人信息：

　　姓名：______________

　　身份证号码：______________

　　委托期限：自签署日至____年____月____日。

　　委托人签名：______________

　　日期：____年____月____日

　　受托人签名：______________

　　日期：____年____月____日

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