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房屋委托书

时间:2023-07-28 18:44:43 委托书 我要投稿

[合集]房屋委托书15篇

  委托书具有不可撤销性,委托人不得以任何理由反悔委托事项。在现实社会中,我们在许多事务中都可能会用到委托书,那么一般委托书是怎么写的呢?下面是小编收集整理的房屋委托书,欢迎阅读与收藏。

[合集]房屋委托书15篇

房屋委托书1

委托人:_______

  性别:____出生于____年____月____日

  现住址:____省____市/县____镇/区____街道/小区____号

  身份证号码:____________________

  受托人:_______性别:____

  出生于____年____月____日

  现住址:____省____市/县____镇/区____街道/小区____号

  身份证号码:____________________

  本人____年____月____日购买的由_______有限责任公司开发的,位于_______市_______区_______路_______号中华世纪城____期____号房(为合同房号),因委托人外地上班无法亲自办理相关事宜,特委托代理人代办《房屋买卖合同》签订事宜。

  委托人:_______受托人:_______

  (签名/盖章)(签名/盖章)

  时间:_______年_____月____日时间:_______年_____月____日

  

房屋委托书2

  委托人:_________,生于_________,现居:_________,身份证号码:_________。

  受托人:_________,生于_________,现居:_________,身份证号码:_________。

  委托人与受托人是父子关系,因此我在此委托受托人作为我的法定代理人代为办理以下事宜:

  (产权证号,建筑面积:平方米,建筑结构:混合,设计用途:住宅)。

  1.将上述财产抵押给金融机构贷款,签订经纪合同、借款合同、抵押合同,办理抵押登记;

  2.到金融机构及相关部门领取房地产权证、其他权证及注销手续,签署抵押注销登记,签署全部贷款手续办理贷款,签署金融部门贷款收据,领取金融部门担保贷款;

  3.代表委托人销售上述房地产、签订销售合同、缴纳相关税费、查阅档案、更正登记、办理房地产权利转让等相关事宜;

  二.客户保证所提供的材料和证明是真实有效的。如有任何虚假或其他欺诈行为,客户愿意承担所有法律责任。

  三.委托期限:自委托成立之日起至。

  4.在委托期间,我确认委托人在委托权限范围内签署的.所有相关文件,由此产生的权利和义务由委托人享有和承担。

  五、受托人有权委托。

  客户(签名和盖章):_________

  _________年_________月_________日

房屋委托书3

  委托人:姓名:______性别:男 身份证号码:____________________________________

  受托人:姓名:______性别:女身份证号码:____________________________________

  我拥有位于 ________________________________________________________________________________ 的房产一套, 因房产拆迁需登记,本人工作繁忙,不能亲自回家办理房屋拆迁的相关手续,特委托 ______ 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理下述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任。 委托人系夫妻关系,受托人可以我的名义办理如下事项:

  一、全权办理上述房产房屋拆迁有关登记以及签字手续,代为签署上述房产拆迁合同,受托人有权自主选择补偿房产或补偿拆迁款。

  二、如若补偿拆迁款,受托人可全权收取房屋拆迁补偿款。

  三、如若补偿房产,受托人可全权于相关部门办理上述房产的登记手续。

  四、此房屋的`房产证以及本人的相关证件复印件等证件,已全部交给受托人受托人可持有所有证件全权办理相关手续。

  受托人在其权限范围内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续,我均予承认。

  甲方(盖章):_________

  乙方(盖章):_________

  代表人签字:_________

  代表人签字:_________

  日期_________年_________月_________日

房屋委托书4

  甲方(委托人):________________________

  乙方(受托人): _____________________

  依据国家法律、法规和本市政府部门有关规定,甲、乙双方在平等、自愿和协商一致的基础上,就甲方委托乙方,乙方接受甲方委托从事房屋购买代理事项达成一致,订立本合同。

  第一条 委托事项

  甲方委托乙方代理购买于北京市____区____房产,建筑面积____平方米,权属性质____,原商品房销售契约编号_________。

  第二条 委托代理期限

  乙方自本合同订立后的次日起____个工作日完成全部代理事项,如因甲方原因耽误,工作日相应顺延。

  第三条 房产价格及付款时间、付款方式

  1.该房产购买价格为人民币(大写)________________元整,此价格为净房款,购买该房产甲方应交的其它相关费用详见附件一。

  2.付款日期、付款方式:

  第四条 甲乙双方相互提供下列相应证件

  甲方提供:夫妻双方身份证、户口本、婚姻证明、人名章。

  乙方提供:经纪机构资质证书、营业执照复印件。

  第五条 甲方义务

  1.甲方应及时提供该房屋办理产权过户手续过程中所需要的相关证件及材料的原件和复印件,并保证在办理过户交易手续时按时到场。

  2.若甲方申请银行按揭贷款,需及时向乙方提供贷款所需资料。

  3.照本合同中约定的付款方式及时间按时交付房款。

  4.乙方通知甲方签订房屋买卖合同,甲方应于接到通知之日起三个工作日内到指定地点签订,办理该房屋产权属变更。

  第六条 乙方义务

  1.乙方确保代理事项真实合法。

  2.确保卖方按照本合同约定按期过户,进行房屋交接。

  3.不得违反国家法律法规的相关规定,或与他人恶意串通,损害甲方利益。

  4.如需变更为甲方代理服务事项、要求和标准,须经甲方同意。

  第七条 其他事项约定

  1.签署成交协议后,钱款交接地点为乙方指定地点,否则后果自负。

  2.本合同履行期间,甲、乙双方因履行本合同而签署的`补充协议和其它书面文件,均为本协议不可分割的一部分,具有同等法律效力。

  3.该房屋办完过户手续,甲方收到房屋后,本合同自行终止。

  第八条 违约责任

  1.甲、乙双方履行本合同期间,如因不可抗力、国家法律、法规、政策等原因,该房不能办理权属变更,双方均不承担违约责任。

  2.本合同履行期间,如违反本合同第五、六条各项约定之一的,应支付对方该房约定出售价格的5%的违约金作为赔偿。

  3.如因卖方原产权证办理不成功,导致本合同无法正常履行,乙方全部返还甲方所交款项,双方免责,合同解除。

  第九条 合同争议的解决办法

  本合同如发生争议,由双方当事人协商解决,如协商不成,依法向出售房产所在地的人民法院起诉。

  第十条 合同生效日期

  本合同经甲方签字和乙方盖章后即生效,合同文本一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  第十一条补充条款

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

房屋委托书5

  委托人:xxx

  身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx。

  受托人:xxx

  身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx。

  位于xxx市xxx区xxx小区xxx9幢xxx单元xxx楼xxx号房屋(建筑面积:xxx平方米,丘(地)号:权xxxxxx),现委托xxx出售,据体事项如下:

  一、委托事项:

  1、出售上述房屋,与买方签订上述房屋过户前的买卖合同,并代为收取售房款,我并协助买方办理产权转移登记等一切相关事项;

  2、到房屋管理部门查询上述房屋的档案;

  3、代表我办理上述房屋营业税及个人所得税的`一切相关事宜,并代为缴纳办理有关上述事项的正当费用和税款。;

  4、代为办理水电、煤气、光纤、电话、物业管理等与该房相关的一切手续;

  二、委托价格:上述房地产委托销售价格为xxx元,小写¥xxx,委托销售价销售指税后价格(净价)。

  三、委托期限:委托之日至上述委托事项办结之日止

  四、委托佣金:多出委托销售价为销售上述房产佣金

  五、违约责任:受托人不得损害委托人的利益,则赔偿相关经济损失,委托人不得损害受托人的利益,则委托人赔偿受托人相关经济损失。

  受托人办理上述事宜我均予认可。

  委托人:xxx

  xxx年xx月xx日

受托人:xxx

  xxx年xx月xx日

房屋委托书6

  委托人:性别:出生日期:

  身份证编号:暂住证号:

  住址:

  被委托人:性别:出生日期:

  身份证编号:暂住证号:

  住址:

  委托原因及事项:

  本人_________准备购买______________________________房屋(房产证号为:_____________),现因本人工作繁忙,不能亲自办理相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理如下事项:

  1:代为办理该房产立契过户,税务登记及与之相关的、一切手续

  2:代为领取房产证

  3:代为签署与交易有关的合同文件等

  4:代为办理银行放款手续及贷款资金的划转,解冻等与之相关的一切手续

  对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任、

  委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止

  委托人有转委托权

  甲方(委托方):

  乙方(受托方):

  甲方因人在外地,特将房屋委托乙方代为出租及管理。经甲乙双方友好协商,现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下:

  一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的.资信严格保密。

  二、房屋信息

  1、甲方房屋(以下简称该房屋)坐落于_____;共_____层第_____层。

  2、房龄: _____年;房间数量:_____;卫生间数量:_____;总建筑面积:_____平米;房屋朝向:_____;装修情况:_____;房屋用途:_____。

  三、委托权限

  1、该房屋的出租和日常管理;

  2、该房屋的相关设施设备的维护与管理。

  四、经甲乙双方签字确认后,该委托授权书即生效。

  委托方(甲方):_____受托方(乙方):_____

  身份证号:_____身份证号:_____

  房产证号:_____

  ________年________月________日

  ________年________月________日

房屋委托书7

  委托人:_________身份证编号:______

  受托人:_________身份证编号:_________

  委托人就________房屋,特委托________办理售房以下手续:

  一、代为出售房屋,查询档案,并且签订《房屋买卖合同》,履行合同当中约定的条款,办理房屋买卖合同公证的手续;

  二、代为办理产权过户的手续,交纳相关费用;

  三、代为办理上述房屋产权转移登记过程中税、费的申报,提供一切相关的资料,申请税费减免及缴纳税费等一切有关手续;

  四、代为办理与该房屋相关地证的领取、过户手续;

  五、委托期限至办妥为止。

  受托人在执行和处理上述委托事项的过程中,在权限范围内,依法签署的`有关文件、合同,委托方均予以认可和接受,委托人确认上述委托的效力,并当然地承担此委托引起的法律责任。受托人自愿接受委托。

  委托人:(盖章)________

  受托人:(盖章)________

  ____年___月___日

房屋委托书8

  房屋出租委托书委托人: 性别: 身份证号码: 受托人: 性别: 身份证号码: 我与受托人 系关系。因个人日常工作繁忙原因,特全权委托人 为合法代理人;代表委托人 办理“”房屋出租事宜。房屋所有权人为“”;建筑面积平

  方米,套内建筑面积平方米;房产证号“号”(房屋买卖合同编号: )。

  具体委托办理“”房产事项如下:

  一、代为办理上述房产的租赁手续;

  二、代收上述房产出租的'全额价款;

  三、凡与上述房产转让有关的一切事务等等均全部委托受托人全权代办;

  五、受托人代表委托人 签署的一切有关文件,委托人 均予以承认,由此在法律上产生的责任一概由委托人承担; 本委托为不可撤消之委托。 本委托无论委托人发生婚变或其他意外等等情况,均长期有效;本委托经委托人 签字并按手印后生效; 本委托自上述所有事项全部办理完毕后自行失效。 委托人: 委托日期: 年 月 日附件:

  1、 委托人房产证(房屋买卖合同)复印件

  2、 委托人身份证复印件

  3、 委托人户口本复印件

  4、 结婚证复印件

  5、 受委托人身份证复印件

房屋委托书9

  出租人(甲方):________

  证件编号:________

  联系地址:________

  联系电话:________

  承租人(乙方):________

  证件编号:________

  联系地址:________

  联系电话:________

  房屋坐落:_____________________________________________________

  依据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,甲乙双方在平等、自愿的基础上,就房屋租赁的有关事宜达成协议如下:

  第一租赁期限

  (一)房屋租赁期自______年____月____日至______年____月____日,共计_____年___个月。甲方应于______年____月____日前将房屋按约定条件交付给乙方。房经甲乙双方交验签字盖章并移交房门钥匙及后视为交付完成。

  (二)租赁期满或合同解除后,甲方有权收回房屋,乙方应按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收,结清各自应当承担的费用。

  (三)乙方继续承租的,应提前日向甲方提出续租要求,协商一致后双方重新签订房屋租赁合同。

  第二租金及押金

  (一)租金标准及支付方式:(每个月¥:________元/月____),房屋押金____(____个月,¥____元)待合同期满或特殊情况导致的合同结束,乙方退租后返还。

  (二)支付方式:现金_____(□现金/□转账支票/□银行汇款),每月____日前支付。

  第三房屋维护及维修

  (一)甲方应保证房屋的建筑结构和设备设施符合建筑、消防、治安、卫生等方面的安全条件,不得危及人身安全;承租人保证遵守国家、的.法律法规规定以及房屋所在小区的物业管理规约。

  (二)租赁期内,甲乙双方应共同保障房屋及其附属物品、设备设施处于适用和安全的状态:

  一、对于房屋及其附属物品、设备设施因自然属性或合理使用而导致的损耗,乙方应及时通知甲方修复。甲方应在接到乙方通知后进行维修。

  二、因乙方保管不当或不合理使用,致使房屋及其附属物品、设备设施发生损坏或故障的,乙方应负责维修或承担赔偿责任。

  第四转租

  除甲乙双方另有约定以外,乙方需事先征得甲方书面同意,方可转租给他人,并就受转租人的行为向甲方承担责任。

  第五合同解除

  (一)经甲乙双方协商一致,可以解除本合同。

  (二)因不可抗力导致本合同无法继续履行的,本合同自行解除。

  第六其他约定事项

  本合同经双方签字后生效,本合同一式____份,其中甲方执____份,乙方执____份。

  本合同生效后,双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式,作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。

  第七违约金和违约责任

  一、若出租方在承租方没有违反本合同的情况下提前解除合同或租给他人,视为出租方违约,负责赔偿违约金_________元。

  二、若承租方在出租方没有违反本合同的情况下提前解除合同,视为承租方违约,承租方负责赔偿违约金__________元。

  第八补充协议:

  ________________________________________________________________________________

  出租人(甲方)签章:____ ____ 承租人(乙方)签章:________________

  签订时间:____ ____ ____ 签订地点:________

  ________

房屋委托书10

  委托人:

  身份证号:

  受托人:

  身份证号:

  委托人与受托人的关系:父子关系。

  委托事项:委托人 父子关系, 委托人 欲在 购买住房一套。因工作原因,委托人无法亲自前往办理,因此全权委托受托人

  一、向银行申请按揭贷款,签订借款合同、抵押合同、借据等法律文书,并办理相关事宜;

  二、代为办理及领取房产证他项权证及其他产权证明;

  三、申请并办理按揭贷款赋予债券文书强制执行效力的事宜;

  四、代为交纳物业管理等费用并领取该房屋的钥匙;

  五、代为向银行提前结算贷款、办理房产解押、退保的一切相关事宜

  六、办理上述房屋购房、按揭贷款相关的.一切手续;

  七、代为办理银行还款卡或存折的挂失、补办、消磁补办的相关事宜,代为前往银行调去、打印对账单;

  八、代为领取向银行按揭款购房的银行还贷借记卡及活折;

  九、办理上述房产入住手续及其他相关事宜;

  十、代为缴纳上述房产的契税,维修基金及其他相关费用;

  十一、代为办理及领取房产证、土地使用证等一切相关事宜;

  十二、代为办理及填写购房人家庭成员及名下住房情况申请表。 委托权限:全权代理

  委托人的责任:受托人在全权代理过程中办理的委托事项,由此在法律上产生的权利义务均由委托人承担认可

  有无转委托:无转委托

  委托期限:至上述委托事项办结为止。

  委托人:受托人:

  日期:___年___月___日 日期:___年___月___日

房屋委托书11

  委托方(以下简称甲方):

  估价方(以下简称乙方):

  甲、乙双方遵照国家有关合同法及法律规定,经双方协商一致,特订立本业务委托书条款,以供双方共同遵守履行。

  一、委托估价对象:

  二、委托估价目的:

  为确定房地产 价值提供参考依据。

  三、估价时点: 年月日

  四、收费标准及付款方式:

  1、收费标准按国家计委、计价格字(1995)第971号规定的房地产评估收费标准进行收费。

  2、付款方式:业务委托书签订后,甲方在领取评估报告书时一次性付清 元(币)作为评估费。

  五、甲方的权利和义务:

  1、按约定的.日期为乙方提供与评估相关的文件、资料,并对提供的文件、资料的真实性、准确性和合法性负责。

  2、乙方在评估过程中需甲方配合的,特别是在进行现场勘察或房地产清查核实工作时,甲方应指定相应的专业技术人员或其他相关人员积极配合。

  3、按业务委托书规定及时付清评估费用。

  六、乙方的权利和义务:

  1、评估工作过程中严格坚持、客观、公正的原则进行评估,对出具的房地产估价报告负相应责任;对甲方提供的内部资料和评估结果严守秘密。

  2、乙方按约定时间提供估价报告,若甲方原因,乙方有权延长交付估价报告时间。在评估过程中若因甲方提出重大更改,造成乙方返工,双方应另行协商加收评估费用和延长出具评估报告时间。

  3、乙方受甲方委托,依据房地产评估规范及程序出具评估通知书或评估报告,并收取评估费用。如非乙方原因,甲方出现贷款未审批或贷款额减少等情况,乙方不负任何责任,不给予退还评估费用。

  七、其他约定:

  八、未尽事宜,双方友好协商解决。

  九、甲方郑重承诺:

  1、提供的评估材料均真实有效;

  2、对因上述材料虚假导致评估结果不准确的,应承担相应责任。

  甲方: 乙方:

  经办人: 经办人:

  电话: 电话:

  地址: 地址:

  签订日期:___年___月___日

房屋委托书12

阜阳和德房地产评估咨询有限公司:

  因太和县糖业烟酒有限公司企业改制工作的'需要,现委托你单位对该公司的两处固定资产(原红苹果酒楼和中心批发部)进行实地评估。具体事项如下:

  一、估价对象概况:根据商办【20xx】10号文件、房产局提供的产权档案等相关资料,确定两处房地产概况分别为:1、原红苹果酒楼(面向人民中路,店面自北向南第一、二两间至三层),商业性质,框架结构,建筑面积为272.4㎡(一至三层分别为);2、中心批发部(面向镜湖中路,店面自东向西第一间,二层自东向西两间),商业性质,框架结构,建筑面积为125.82㎡(其中:一层为 ㎡,二层为 ㎡)。

  二、估价目的:因企业改制工作的需要评估估价对象房地产市场价值参考

  三、估价基准日:xxxx年xx月xx日

  四、价值定义:原红苹果酒楼一至三楼房产市场价,中心批发部房地产综合市场价。

  委托单位名称:

  受托单位名称:

  xxxx年xx月xx日

房屋委托书13

  委托人:_______性别_______,出生_______年_____月____日,住址:______________证件类型:_______,证件号码:______________

  受托人:_______性别_______,出生_______年_____月____日,住址:______________证件类型:_______,证件号码:______________

  委托人系_______关系,受托人与委托人系_______关系,准备以______________的名义购买位于_______区_______路(街)_______号_______幢_______单元_______楼_______号房屋。我(们)因故不能亲自办理上述房屋的相关手续,特委托作为我的代理人,办理以下事项:

  一、代为购买上述房屋并与开发商签订上述房屋的买卖合同及相关的附件,协议,代交首付款及相关费用。

  二、作为向银行申请个人贷款,与银行签订借款合同等法律性文件,办理借款合同,授权委托书等法律性文件的公证事宜(如果合同中附有强制执行条款,我(们)愿意办理赋予强制执行效力的公证),并向银行及公证处提供我(们)的相关材料。

  三、作为与担保公司签订与个人贷款有关的合同等法律性文件,并办理费用缴纳等相关事宜。

  四、作为在银行开立我(们)名下的储蓄卡,作为此笔贷款的委托扣款账户。

  五、代为签署委托银行查询我(们)在中国人民银行个人信用信息基础数据库中征信记录的申请。

  六、代为办理上述房屋的'预购商品房预告登记手续,抵押预告登记手续,抵押登记手续,并领取相关的证明材料。

  七、代为办理并领取上述房屋的《房屋所有权证》及《国有土地使用权证》

  八、代为到相关管理部门查询住房登记记录信息并领取相关证明文件。

  九、签署因为办理上述各项事项需要的全部文件。

  受托人在办理上述委托事项范围内所签署的文件及发生的全部费用,委托人均予以承认并同意承担。

  委托期限:至上述委托事项办结为止。

  受托人有转委托权。

  委托人:

  _______年_____月____日

  委托人:_______性别:_______国籍:_______电话:_______

  _______年_____月____日出生,职业:_______现住址:_______

  证件名称及号码:______________

  委托人:_______性别:_______国籍:_______电话:_______

  _______年_____月____日出生,职业:_______现住址:_______

  证件名称及号码:______________

  受托人:_______性别:_______国籍:_______电话:_______

  _______年_____月____日出生,职业:_______现住址:_______

  证件名称及号码:______________

  委托原因、委托事项及委托权限:

  _______和欲购买房产一套,位于_______省_______市_______区_______路_______号。因不便回国,特委托为代理人,以我们的名义办理购买该处房产的相关事宜,具体事项如下:

  1、签订房屋买卖合同;

  2、签订银行抵押贷款合同;

  3、代缴购房款及相关税费;

  4、申办、领取房产权证、相关权属证书及办理相关手续;

  5、办理该房产的入住手续及物业管理相关事宜;

  6、办理该房产的水、电、煤气、电话、有线电视等相关事宜;

  受托人在办理上述事宜时,依规定所签署的有关文件我们均予以承认,与我们亲自签署的同样有效。

  受托人在代表我们办理上述事宜时,转委托权(填有或无)。

  委托期限:上述事项办理完毕后,该委托自动终止。

  委托人签字:______________

  日期:_______年_____月____日

房屋委托书14

  客户:_________

  受托人:_________

  委托人的关系是_________路(街)

  本人(我们)因某种原因不能亲自办理上述房屋的相关手续,现委托代理人办理以下事宜:

  一、代表开发商购买上述房屋,签订上述房屋买卖合同及相关附件和协议,并代表开发商支付首付款及相关费用。

  二、作为向银行申请个人贷款,与银行签订借款合同等法律文件,对借款合同、委托书等法律文件进行公证(如果合同附有强制执行条款,我们愿意对具有强制执行效力的法律文件进行公证),并将我们的相关材料提供给银行和公证处。

  三、作为担保公司与个人签订的贷款。合同等法律文件,并办理费用支付等相关事宜。

  4.作为在银行以本人名义开立的储蓄卡,作为此次贷款的委托扣款账户。

  5.签署委托银行在中国人民银行个人信用信息基础数据库查询我行信用记录的.申请。

  不及物动词为上述房屋预购商品房办理预告登记手续、抵押预告登记手续和抵押登记手续,并取得相关证明材料。

  七、办理和领取《房屋所有权证》和《国有土地使用权证》

  八、代表有关行政部门查询房屋登记备案信息并接收相关文件。

  九、签署办理上述事项所需的全部文件。

  受托人签署的所有文件以及在处理上述委托事项的范围内发生的所有费用应得到认可,并同意由委托人承担。

  委托期限:直至上述委托事项解决。

  受托人有权委托。

  客户:_________

  日期:_________

房屋委托书15

  委托人:姓名xxxxxxxxx性别xxxx年龄xxxxxx

  住址xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  身份证编号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  受托人:姓名xxxxxxxxx性别xxxx年龄xxxxxx

  住址xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  身份证编号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,兹委托受托人xxxxxxxxxxxx为我的代理人,全权代表我办理相关事项,对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的.法律责任。

  本授权委托书自委托人签字之日生效。

  委托人:(印章)

  年月日

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