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委托他人取病历的委托书（精选15篇）
委托书委托他人代表自己行使自己的合法权益时，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在现在社会，委托书在处理事务上使用的情况越来越多，你知道委托书怎样才能写的好吗？下面是小编整理的委托他人取病历的委托书 ，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
委托他人取病历的委托书 1
委托人（病人）姓名：_______
委托人（病人）身份证号码：_______
联系电话：_______
授权对象姓名：_______
授权对象身份证号码：_______
联系电话：_______
我，_______，身份证号码为_______，因身体不便，需要委托_______取我的.病历，代为申请复印件。特此委托。我同意授权对象带上我的身份证原件和复印件，并注明是我委托该授权对象代为取病历。我保证，以上所填写资料属实。
（委托人签名）_______
日期：_______年_______月_______日
（授权对象签名）_______
日期：_______年_______月_______日
委托他人取病历的委托书 2
尊敬的`医院：
本人因生病需要治疗，在医院治疗期间，因故无法亲自前往医院取病历，现特委托______先生/女士代取本人的病历材料，请您协助处理。
以下是具体委托事项：
1.委托人姓名：______
2.患者姓名：______
3.就诊时间：20____年____月____日至20____年____月____日
4.委托人联系方式：____________
5.委托人身份证号码：____________________________________
6.委托代取人姓名：______
7.委托代取人身份证号码：____________________________________
8.委托事项：代取本人的病历材料。
以上委托事项仅限于代取本人的病历材料，不得涉及其他相关事宜。如有问题，请及时与______先生/女士联系，谢谢！
特此委托。
委托人签名：______
20____年____月____日
委托他人取病历的委托书 3
尊敬的______医院：
我是______，来信人是我出于________的目的，委托信件受委托人______协助办理与申请相关信息。
我因______原因于____月____日在贵医院就诊，现我的病历已经在贵医院进行归档。因为我目前身处外地/繁忙于工作，无法前往贵医院自行办理文献申请的工作。我现在同意并确认贵医院可以通过委托书代为我使用相关保密信息，并向我提供提取病历文档服务。
我谨此授权受委托人______对于我的信息在提供此次服务期间，对于此类敏感信息要有责任心保护，并在此过程中在保护合法授权人的个人隐私的同时，妥善保管好我的病历文档，并防止泄露给未经授权的任何人。此授权为厘清相关医疗状况信息、处理健康记录并进行学术研究及开展与医学科学相关的研究工作等目的的必要性工作所需要的。
此外，我还同意支付与相关申请办理有关的一切费用和所有相关服务费用，并承担由于我的'病历文档转移而造成的所有侵权责任，不对受协助人因正常行使职责而造成的丢失和事故承担法律责任。
如果我的信息中途发生变更，受委托人应该要及时联系我更改，并在遵守法律法规的前提下，尽快进行更改，确保我所提供的信息都是最新的。
我再次确认，我输入的所有信息都是真实可靠的，愿意遵循贵医院的规定和条例，也同意因非法行为所造成的任何法律责任由我个人负责并自行承担责任。
此委托书有效期自签字日期至____年____月____日止，且自此之后，我不再享有此授权的相关权利和权益。
委托书签字人为：______
20____年____月____日
委托他人取病历的委托书 4
____医院：
本人______（身份证号码____________）于________年 ____月____日—________年____月____日在你院住院，现因 ____________需复印病历及办理相关事宜，本人因 ____________无法到你院直接办理，特授权委托我的 ______（姓名______身份证号码____________）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章
_______年 ____月____日
委托他人取病历的委托书 5
委托人姓名： 性别：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自__年__月__日至__年__月__日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
____年____月____日
委托他人取病历的委托书 6
委托人（患者本人）：______________
有效证件号码：______________
性别年龄联系电话：______________受托人：______________
有效证件号码：______________性别年龄联系电话：______________与患者关系：______________
□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近—亲属□同事
本人于_______年_______月_______日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的`签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途：□伤残鉴定 □医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至_______年_______月_______日
患者签名：______________
受托人签名：______________（手印）
_______年_______月_______日
（附双方身份证及关系证明复印件）
委托他人取病历的委托书 7
（委托人名称）：
（身份证号）：
（地址）：
（电话）：
（邮编）：
（被委托人名称）：
（身份证号）：
（地址）：
（电话）：
（邮编）：
我______（委托人姓名）因为______（患者姓名）正在接受治疗，需要委托______（被委托人姓名）代表我前往______（相关医院或诊所）打印______（患者姓名）的病历，以便参加______（某项活动）。
在此，我承诺由______（被委托人姓名）打印的`病历是真实准确的，而且只用于上述活动。如有违反，我愿承担相关的法律责任。
特此委托。
委托人签名：
时间：_______年_______月_______日
委托他人取病历的委托书 8
委托人：____-__ 性别:____ 身份证号:____-______-______-____ 被委托人：____-__ 性别：____ 身份证号:____-______-______-____
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的`相关手续，特委托____-__作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
年 月 日
委托他人取病历的委托书 9
新乡县中心医院：
因______需要，现全权委托______前来贵院复印住院期间的'病历资料，住院号：______请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人签名：
代理人身份证号：
20______年___月___日
科室负责人或管床医生意见：
科室负责人或管床医生签名：
20______年___月___日
委托他人取病历的委托书 10
委托人姓名：____________
身份证号码：____________
受委托人姓名：____________
与委托人关系：____________
身份证号码：____________
委托代办事项权限：____________
代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的.病历。
复印用途：
□伤残鉴定
□医疗保险报销
□再治疗
□司法用途
□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）
受委托人签名：____________（签字手印）
____________年______月______日
委托他人取病历的委托书 11
委托人：
姓名：____
性别：____
年龄：____
住址：____
身份证号码：____
受托人：
姓名：____
性别：____
年龄：____
住址：____
身份证号码：____
鉴于本人近期事务繁忙，难以抽身前往医院获取病历资料，现郑重委托____代我办理相关事宜。受托人需携带本人有效身份证件及本委托书前往____，向医护人员申请领取病历，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告等一切与我诊疗相关的记录。委托时间为____年__月__日至 ____年__月__日，受托人应在委托权限内忠实履行职责，如有违反，自行承担相应责任。
委托人（签名）：__________
联系电话：__________
日期：____年__月__日
受托人（签名）：__________
联系电话：__________
日期：____年__月__日
委托他人取病历的委托书 12
委托人（患者本人）：
姓名：____
身份证号：[患者身份证号码]
联系电话：[患者电话]
受托人：
姓名：[受托人姓名]
身份证号：[受托人身份证号码]
联系电话：[受托人电话]
本人因_________，无法亲自前往医院领取病历，特委托_________作为我的代理人，全权代表我前往_________办理领取本人病历事宜。受托人有权查询、复印、领取与我相关的所有病历资料，并对所领取资料的.真实性、完整性负责。委托期限自本委托书签署之日起至____年__月__日 止。
委托人（签字并按手印）：_________
日期：______年____月____日
受托人（签字并按手印）：__________________
日期：______年____月____日
委托他人取病历的委托书 13
委托人（患者）：
姓名：____
出生日期：[出生日期]
民族：[民族]
职业：[职业]
身份证号码：____
受托人：
姓名：[受托人名]
出生日期：[受托人生日]
民族：[受托人民族]
职业：[受托人职业]
身份证号码：[受托人身份证号]
本人因病在_________接受治疗，现康复阶段需病历用于后续复查及保险理赔等用途，然而由于_________，不能亲自去拿病历。经慎重考虑，特委托_________我的合法代理人，前往上述医院办理病历领取手续。受托人应按照医院规定流程，提供必要身份证明，确保顺利拿到完整病历资料。本委托书有效期为______年____月____日至______年____月____日，期间所产生的`一切法律后果由本人承担。
委托人（手写签字）：________________
日期：______年____月____日
受托人（手写签字）：________________
日期：______年____月____日
委托他人取病历的委托书 14
委托人：
姓名：[患者真实姓名]
身份证号：[身份证号码]
现住地址：[常住地址]
联系电话：[电话号码]
受托人：
姓名：[受托人真实姓名]
身份证号：[受托人身份证号]
现住地址：[受托人常住地]
联系电话：[受托人电话]
本人________，特委托________凭此委托书到________的________提取本人病历。受托人应全力配合医院工作人员要求，如实提供相关信息，保证所取病历准确无误且不泄露本人隐私。委托期限：自签字之日起___天内有效。
委托人（签字）：__________
日期：____年__月__日
受托人（签字）：__________
日期：____年__月__日
委托他人取病历的委托书 15
委托人（患者信息）：
姓名：____，性别：________，身份证：____，医保卡号：________
受托人详情：
姓名：________，性别：____，身份证：________
因本人需病历用于异地就医报销，实在无法亲自前往医院办理病历提取，现委托________作为我的全权代表。受托人需前往________医务处，依据医院相关流程，凭借有效身份证件及本委托书，领取本人完整病历资料，包括病历首页、病程记录、检验报告、影像资料等。委托期限自______年____月____日至______年____月____日，受托人需妥善保管所取病历，如有遗失，应承担相应责任。
委托人（按手印）：________________
日期：______年____月____日
受托人（按手印）：________________
日期：______年____月____日
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