委托他人取病历的委托书

委托他人取病历的委托书

　　委托书委托他人代表自己行使自己的合法权益时，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在现在社会，委托书在处理事务上使用的情况越来越多，你知道委托书怎样才能写的好吗？下面是小编整理的委托他人取病历的委托书 ，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

委托他人取病历的委托书 1

　　委托人（病人）姓名：_______

　　委托人（病人）身份证号码：_______

　　联系电话：_______

　　授权对象姓名：_______

　　授权对象身份证号码：_______

　　联系电话：_______

　　我，_______，身份证号码为_______，因身体不便，需要委托_______取我的`病历，代为申请复印件。特此委托。我同意授权对象带上我的身份证原件和复印件，并注明是我委托该授权对象代为取病历。我保证，以上所填写资料属实。

　　（委托人签名）_______

　　日期：_______年_______月_______日

　　（授权对象签名）_______

　　日期：_______年_______月_______日

委托他人取病历的委托书 2

尊敬的医院：

　　本人因生病需要治疗，在医院治疗期间，因故无法亲自前往医院取病历，现特委托XXX先生/女士代取本人的病历材料，请您协助处理。

　　以下是具体委托事项：

　　1.委托人姓名：XXX

　　2.患者姓名：XXX

　　3.就诊时间：20xx年XX月XX日至20xx年XX月XX日

　　4.委托人联系方式：XXXXXX

　　5.委托人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

　　6.委托代取人姓名：XXX

　　7.委托代取人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

　　8.委托事项：代取本人的.病历材料。

　　以上委托事项仅限于代取本人的病历材料，不得涉及其他相关事宜。如有问题，请及时与XXX先生/女士联系，谢谢！

　　特此委托。

　　委托人签名：XXX

　　日期：20xx年XX月XX日

委托他人取病历的委托书 3

尊敬的XXX医院：

　　我是XXX，来信人是我出于XXXX的目的，委托信件受委托人XXX协助办理与申请相关信息。

　　我因XXX原因于XX月XX日在贵医院就诊，现我的病历已经在贵医院进行归档。因为我目前身处外地/繁忙于工作，无法前往贵医院自行办理文献申请的工作。我现在同意并确认贵医院可以通过委托书代为我使用相关保密信息，并向我提供提取病历文档服务。

　　我谨此授权受委托人XXX对于我的信息在提供此次服务期间，对于此类敏感信息要有责任心保护，并在此过程中在保护合法授权人的个人隐私的同时，妥善保管好我的病历文档，并防止泄露给未经授权的任何人。此授权为厘清相关医疗状况信息、处理健康记录并进行学术研究及开展与医学科学相关的研究工作等目的的`必要性工作所需要的。

　　此外，我还同意支付与相关申请办理有关的一切费用和所有相关服务费用，并承担由于我的病历文档转移而造成的所有侵权责任，不对受协助人因正常行使职责而造成的丢失和事故承担法律责任。

　　如果我的信息中途发生变更，受委托人应该要及时联系我更改，并在遵守法律法规的前提下，尽快进行更改，确保我所提供的信息都是最新的。

　　我再次确认，我输入的所有信息都是真实可靠的，愿意遵循贵医院的规定和条例，也同意因非法行为所造成的任何法律责任由我个人负责并自行承担责任。

　　此委托书有效期自签字日期至XX年XX月XX日止，且自此之后，我不再享有此授权的相关权利和权益。委托书签字人为：XXX

　　特此授权声明

　　20xx年XX月XX日

【委托他人取病历的委托书 】相关文章：

调档委托书 委托他人调档委托书06-17

公司委托书_委托书05-15

委托书个人委托书范本11-18

委托书范本个人委托书11-25

个人委托书标准委托书03-22

实用售房委托书_委托书05-21

委托辩护委托书12-21

委托律师委托书06-21

委托书09-08

委托书05-17