医院授权委托书

医院授权委托书范本

　　被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。在日常生活和工作中，委托书在处理事务上的使用频率越来越高，大家知道委托书的格式吗？下面是小编收集整理的医院授权委托书范本，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医院授权委托书范本1

　　姓名：____性别：____年龄：____住院号：____

　　委托人(患者本人)：____性别：____年龄：____

　　有效证件号码：____

　　住址：____

　　委托人：____性别：____年龄：____联系电话：____

　　有效证件号码：____

　　住址：____

　　与患者的关系：□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近亲属 □同事 □其他

　　本人于____年____月____日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由____作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：____ (或手印) ____年____月____日____时____分

　　受托人签名： ____(或手印) ____年____月____日____时____分

　　医师签名：____

　　谈话地点：____年____月____日____时____分

医院授权委托书范本2

　　患者姓名：XXX；性别：X；年龄：X；病历号：XXXXX

　　委托人（患者本人）：性别年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的`签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（手印）年月日

　　受托人签名：（手印）年月日

医院授权委托书范本3

　　委托人（患者本人）：xxx

　　委托人：xxx

　　与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近亲属□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的`签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（或手印）20xx年xx月xx日xx时xx分

　　受托人签名：（或手印）20xx年xx月xx日xx时xx分

　　医师签名：

　　谈话地点：20xx年xx月xx日xx时xx分

医院授权委托书范本4

　　兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供之用。

　　此致医院

　　委托人：（签章）身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：身份证号：

　　户籍地：

　　电话：

　　年月日

　　委托人证件影印本

　　受托人证件影印本

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